充血性心力衰竭中醫治療體會

林敬梅 林躍東 顧敏杰

1.吉林省大安市長虹社區衛生服務中心，吉林 大安 131300;2.大安市中等衛生職業技術學院，吉林 大安 131300

充血性心力衰竭 (以下簡稱心衰竭)是由心室功能失常及病理重構導致的漸進性綜合征，是多種心血管疾病的終末期，慢性心衰竭患者愈后不良，病死率高，五年生存率不足50%，即使在活動期間患者也處于生存質量十分低下的狀態［1－2］，隨著健康相關生存質量研究的深入與發展，生存質量已經成為評價慢性心衰竭療效的重要指標。中醫藥在改善心衰竭患者生存質量方面具有獨特的優勢，現就治療體會報告如下。

1 病機概要

1.1 心衰竭病位在心，初起以心氣虛為主，致心主血脈功能失常，推動無力，產生氣虛或血瘀，或氣滯血瘀，表現為驚悸怔忡、氣短乏力、面色不華、唇舌紫暗、脅下瘀積、脈結代散亂等;病情進一步發展，形成氣陰兩虛或氣虛及陽，鼓動無力，進一步發展則因心陽式微，不能溫養腎陽，致腎陽不足，主水無權，寒水泛溢外溢肌膚，上凌心肺，則腫、喘、悸三證并見，稱心腎陽虛，甚者引起暴喘而心陽欲脫。

1.2 病位在心涉及五臟:心功能衰竭病位在心，但與腎、肺、脾、肝密切相關。如肺源性心臟病多由“肺病及心”、久咳、久喘、肺癆、痰飲等肺系疾病使肺氣壅塞、或肺氣受損而不能朝會百脈以推動血液運行，日久心氣心血受損，逐漸發展為心衰竭。貧血性心臟病則因“脾病及心”，脾失健運，水谷精微不足，氣血虧虛，可致心氣、心血受損;而“肝病及心”，則因肝郁化火或陽元日久，灼傷心腎之陰或累及心氣，最終發展為心衰竭，可見于高血壓性心臟病或甲亢性心臟病;至于“腎病及心”在慢性病中常可見到，多由陽虛水冷，上凌心肺而成。

2 辨證要點

心衰竭系本虛標實之證，臨床上有穩定期和急性加重期之分。穩定期以本虛為主，主要表現為心悸、氣短、水腫等。根據病情變化的不同階段，可分為心氣不足、心氣陰兩虛、心腎陽虛等。如心悸、氣短、乏力，動輒易汗，為心氣虛。心悸氣短、乏力、盜汗、心煩失眠者，為氣陰兩虛。肢冷形寒，水腫，心悸喘促，為心腎陽虛。急性加重期:每有誘因，如外感風寒、痰濕戀肺，使“肺朝百脈”和“宗氣貫于心脈”的功能受損，血瘀加重，“血不利則為水”，而產生水腫、鼓脹;或飲食過咸，或勞傷腎氣，致腎主水無權，其結果是飲邪泛濫、上凌心肺、內漬胃腸、外溢肌膚。以上情況均可誘發心衰竭急性加重。

3 治療

扶正固本為主，益氣溫陽，活血利水為大法。穩定期以益氣溫陽為主，參以活血利水之品;急性加重期宜及時祛除誘因，遵循“急則治標”的原則。

3.1 治療心衰竭時，除詳參病機，辨證施治外，還要根據西醫診斷類型、原發病等不同辨證和辨病相結合，才能收到更好的療效，滋對各類型心衰竭的治療分述如下。

3.1 左心衰竭

癥見:胸悶，呼吸困難，動則氣喘加重，隨著病情發展，出現不能平臥，臥則喘息，氣短咳嗽，咯白色泡沫痰或粉紅色痰。涉及臟腑主要為心肺兩臟。根據其證候特點，應屬中醫學“喘證”之范疇。治療應在益氣活血法的同時，應注意應用瀉肺利水藥。常選用防己黃芪湯、防己茯苓湯、葶藶大棗瀉肺湯化裁加減，可取得較好療效，葶藶子一般用至30g，未發現不良反應。此藥主要功效為瀉肺利水。現代藥理研究證明其有強心甙樣作用，佐以降肺氣的蘇子、桑白皮等藥。若癥見喘急息粗者，可用瀉肺利水活血之劑以先治其標，且不能墨守于益氣溫陽治法之成規。左心衰竭表現為氣陰兩虛，癥見心悸而煩、口干，五心煩熱，舌質紅少苔，脈細數者，用生脈散加瀉肺利水活血之劑而圖之。

3.2 右心衰竭

右心衰竭，病人主要以體循環瘀血為主要表現［4］，臨床常見頸靜脈怒張，肝臟腫大，下肢水腫，按之凹陷等，涉及臟腑為心、肝、脾三臟。頸靜脈怒張、肝臟腫大屬于瘀血之征，下肢水腫為水濕內停之象，但究其血瘀、水濕的成因，乃由于氣虛運血無力，陽虛不能化氣行水所致。治療應在溫陽益氣的基礎上用活血利水之劑，常選用茯苓、澤瀉、豬苓、車前子等，對肝臟腫大明顯者，可加用鱉甲、三棱、莪術等軟堅消積之品。

3.3 全心衰竭

全心衰竭為心衰竭病情危重階段，多見于心衰竭的終末期，臨床既有左心衰竭的表現，又有右心衰竭的表現，癥見:心悸、氣短、喘促不能平臥，除下肢水腫、頸靜脈怒張、肝腫大外，病人往往表現為手足不溫，甚至冷至肘膝，此為心脾陽虛日久，損及腎陽，心脾腎陽氣大虧，氣失帥領之能，氣不行血則血瘀，陽失溫煦、氣化則水停，故治療在于溫陽益氣，佐以活血、利水，常選用參附湯、真武湯為主方加丹參、川芎、赤芍、豬苓、車前子等藥物。

3.4 收縮功能不全的心衰竭

中醫辨證認為心臟收縮功能不全與心氣虛證有關，心功能低下的實質是心氣虛，因此對于收縮功能低下的病人，補益心氣為主，氣虛日久可發展為陽虛，因此，益氣溫陽為治療大法。常用藥物為人參、黃芪、附子等。現代藥理研究證明，這些藥物均有正性肌力作用。針對收縮功能不全的心衰竭，抓住氣虛、陽虛的病機特點，主要以益氣溫陽藥物為主，佐以活血、利水之藥。

3.5 舒張功能不全為主的心衰竭

西醫認為，用強心、擴張血管的治療對舒張功能不全是無效的，特別是正性肌力藥物非但無功反而有害。需行超聲心動圖檢查確診。本病病機以血瘀為主，多實證而少虛癥，治療分瘀血阻絡證，瘀血挾風證、瘀血挾痰證、瘀血挾水證，治療效果滿意，在辨證用藥基礎上緩解肺瘀血癥狀可選用澤瀉、豬苓、茯苓等;控制心室率，增加心室充盈時間可選用有鈣離子拮抗作用的防己、川芎、葶藶子、丹參、紅花、桑白皮、薏苡仁等。另外，現代藥理研究證實，中藥黃芪、何首烏、白芍、淫羊藿、葛根有拮抗β－腎上腺能受體的作用，可以預防和逆轉左心室的肥厚。改善左室的舒張功能的中藥有肉桂、丹參、當歸、川芎等，但是對于舒張性功能不全，仍應遵循中醫辨證施治的原則，選擇應用，既體現了中醫辨證的原則，又能吸取現代藥理研究成果。

3.6 原發病不同的心衰竭

在治療心衰竭時，亦應根據引起心衰竭的原發病的不同，調整治療方案，這也體現了中醫的辨證求因，治病求本的原則。

3.6.1 冠心病心衰竭:多見氣虛挾痰、挾瘀、痹阻心脈，可用人參、白術、黃芪加冠心Ⅱ號方合溫膽湯，益氣活血、祛痰通脈;若屬氣陰兩虛，則用生脈飲加活血化瘀藥物。

3.6.2 風心病心衰竭:每兼有風寒濕邪伏留，反復發作，治療在原用藥基礎上加用威靈仙、桑寄生、豨薟草、防己、雞血藤以祛風除濕，并囑患者注意防寒避濕，預防感冒，防止風寒濕邪再次侵入為害。

3.6.3 肺心病心衰竭:用三子養親湯加用海金沙、蛤蚧等溫腎納氣，降逆平喘;對于肺心病合并感染，表現為喘促、咳嗽不能平臥者，又當瀉肺利水，清熱化痰，常選用麻杏石甘湯、葶藶大棗瀉肺湯以治其標。

總之，在治療心衰竭時應詳審證情，謹察病機，權衡達變，既要遵循中醫辨證施治的原則，又要結合西醫診斷分型及原發病而采取相應的治療方法，只有這樣，才能充分發揮中藥療效持久，副作用少，改善癥狀，改善病人生活質量等優點，取得較好效果。同時，這也是中西醫結合的優勢的一個體現。

4 驗案舉例

李某，女，70歲。咳嗽、胸悶、氣短10余年，雙下肢輕度浮腫2年余，高血壓、冠心病史10年余。1周前因受涼，使咳嗽、咯白痰量多，喘息胸悶、端坐呼吸、下肢水腫加重，去市某醫院檢查:雙肺炎性改變，心外形大。超聲心動圖:雙心房明顯擴大、右心室擴大、三間瓣反流(重度)，胸腔積液，肺動脈高壓 (中度)，心包積液 (微量)。診斷:(1)全心衰竭，心功能IV級;(2)慢性肺源性心臟病;(3)慢性喘息性支氣管炎;(4)冠狀動脈粥樣硬化性心臟病;(5)高血壓3級。入院治療:西醫予抗感染、強心、利尿、解痙平喘、化痰治療，病情逐漸加重，至第五天，全身重度浮腫，臥床不起，并出現嗜睡等改變。醫院向家屬下重危通知單。患者出院邀余治療。診見:全身浮腫、按之沒指、胸悶、氣息短促、張口抬肩，不能平臥，精神萎靡，時有咳嗽，咯白黏痰，手足冷，尿少 (每日700－800ml)，納差，腹滿，大便溏薄，唇舌紫暗，舌胖大，苔厚膩，脈細微時有結、代。中醫診斷:水腫、胸痹。病機:心、脾、腎陽虛，痰、水、瘀互結。治法:溫陽益氣、活血利水。處方:參附湯、真武湯、五茯散、四逆湯合方加減，加活血藥。處方:赤參15g，附子10g，干姜3g，茯苓30g，白術30g，白芍15g，赤芍15g，豬苓15g，澤瀉15g，丹參20g，坤草30g，黃芪40g，防己15g，葶藶子30g，大棗8枚，桂枝10g，炙甘草10g。3劑，每日1劑，水煎3次，分3次服，8小時1次。藥后尿量增多 (每日1600－2000ml)，氣短略有改善。藥已中病，治法不變，以上方隨癥略有加減，連服20余劑，水腫消其大半，能下地行走。食納亦增、精神亦振，又連服10余劑，浮腫消退，病情穩定。

按:該患者素患支氣管炎、肺源性心臟病、冠心病等多種疾病，因受涼感染誘發心衰加重，病情危重，出現高度浮腫，尿少，心悸氣短不能平臥，嗜睡等陽氣欲脫，神失所養，水、痰、瘀停滯之癥。方以附子、干姜、桂枝溫通腎、脾、心陽氣，振奮氣化功能;赤參、黃芪、白術、甘草、大棗益氣補脾以制水;豬苓、茯苓、澤瀉、防己利水，葶藶子瀉肺水以止咳平喘;坤草、丹參、赤芍活血化瘀，白芍理血，共奏溫陽益氣，活血利水之效，取得良好的療效。

［1］馬文軍，潘波.問卷的尺度效度以及如何用SAS軟件分析［J］.中國衛生統計，2000，17(6):364－365.

［2］張子彬，TSUNGO，chen［美］.張王傳充血性心力衰竭學［M］.北京:科學技術文獻出版社，2000:3－24，551－570.

［3］中華醫學會心血管病協會，中華心血管病雜志編輯委員會.慢性充血性心力衰竭治療建議［J］.中華心血管病雜志，2002，30(1):7.

［4］中藥新藥臨床研究指導原則 (試行) ［M］.北京:中國醫藥科技出版社，2002.