先天性脛骨假關節的治療現狀

余志平 叢海波

1．福建中醫藥大學，福建 福州 350108;2．山東省威海市文登中心醫院，山東 威海 264400

先天性脛骨假關節 (congenital pseudoarthosis of the tibia，CPT)是一種罕見的小兒肢體畸形，一側多發，腓骨亦可受累，臨床上治療方法甚多，但復發率極高。其主要特征是出生時即有脛骨中下段缺損，或出生后輕微暴力即可造成骨折后并發骨不連，是一個了解少、治療極為復雜、困難的疾?。?－2］。

1 病因病理

1709年Hatzoecher首先報道本病，至今已經300多年，其病因尚不完全清楚，早期曾有多種學說，如宮內壓迫、血運障礙、纖維性囊性骨炎、神經纖維瘤等，但都未得到充分的證明。Ducroquct最早提出與神經纖維瘤 (Von Recklinghausen)有關，55%的脛骨假關節合并有I型神經纖維瘤病，而5.7%的I型神經纖維瘤病合并有脛骨假關節癥。隨著病理學研究的深入，多數學者認為CPT的病理改變主要為假關節部位骨膜和纖維組織增厚，其病變位于骨膜，而罕見有神經纖維瘤或纖維異樣增殖的病理改變。崔庚等［3］認為CPT是一種起源于骨膜，具有較強的細胞增生活性和侵蝕性的纖維瘤病所造成的病理性骨折、骨不連，具有腫瘤屬性。本病的發病機制可能與骨膜上雌激素受體(ER)含量減少或消失，TGF－β1合成或分泌不足，I、III型膠原蛋白比例發生變化所導致的異常纖維增生有關。多種細胞因子在CPT骨膜處的異常表達可能是其病變的重要因素，骨生成障礙也可能是導致假關節不愈合的原因。李叔強等［4］研究表明血管內皮生長因子 (VEGF)和轉化生長因子β(TGF－β)主要在CPT患者骨膜組織內血管內皮細胞胞漿中表達，VEGF和TGF－β表達量在CPT患者假關節部位骨膜中顯著降低，致假關節周圍血運明顯減少。有學者認為［5］CPT并不是單純的骨膜病變所致，也存在骨組織的代謝異常。神經肽Y(NPY)、血管活性腸肽 (VIP)在CPT病變部位的存在異常表達，促使血管管腔縮小，減少新血管形成，減少骨血流量，造成骨膜局部缺血缺氧，刺激骨膜異常增生，形成纖維窄環，壓迫骨組織影響骨形成;另一方面通過VIP刺激破骨細胞活性破壞了骨組織塑性的平衡發展，使骨生長偏向骨吸收的方向，兩方面共同影響了 CPT 中骨的重建［6－7］。

2 臨床表現

多數患兒出生時并無明顯畸形形成或只有脛骨中下1/3處向前彎曲，可合并有神經纖維瘤病的體征 (如皮膚牛奶咖啡斑、神經纖維瘤、腋窩或腹股溝斑點等)，輕微外傷后即可發生骨折，繼而出現骨不連，逐漸向前成角畸形，小腿短縮，軟組織攣縮，足呈馬蹄內翻或外翻畸形，患肢負重困難，絕大多數為單側，罕見有雙側的，有的可表現為一側先天性脛骨假關節，另一側為先天性脛骨彎曲。

影象學表現多為脛骨中下1/3交界處向前或者前外側成角，形成假關節，骨折端變細、硬化，髓腔部分或全部閉塞，有的骨折端還可出現囊性變，常累及腓骨，出現腓骨彎曲、變細或也有假關節。

3 治療

CPT治療方法很多，但遠期效果均不理想，治療主要取決于病人的年齡、假關節的類型和病變嚴重程度。對于已經形成假關節的，單純的石膏外固定配合理療幾乎不可能讓其達到骨折愈合，大多數病例需要手術干預。

3.1 手術原則 徹底切除硬化端，打通髓腔，切除增厚的骨膜及周圍病變的軟組織，如纖維結締組織等，改善血運，創建新鮮的骨折斷端。植骨以自體松質骨為最好，植入的松質骨要足夠多，接觸需緊密，內固定要堅強，外固定必須穩妥，固定時間要足夠，骨性愈合后再負重。腓骨雖然在負重上不如脛骨重要，但在下脛腓關節處理上需慎重，防止因患兒生長發育而逐漸出現踝外翻畸形。

3.2 手術時機 多數學者認為大于3歲的兒童假關節更容易愈合，因此，應盡可能的推遲手術時間，以便為手術創造更好的條件和提供更充足的自體骨量。有學者研究表明，與CPT復發呈密切正相關的增殖細胞核抗原 (PCNA)的陽性表達與年齡呈負相關，為臨床上年齡越小越容易復發、治療困難提供了理論依據［8］。然而也有觀點認為越早獲得骨折愈合其結果越好，而手術晚雖愈合率較高，但是小腿短縮和相應的畸形也就越嚴重，預后越差［9］。因此手術最佳年齡尚有爭論，臨床上手術干預一般在5歲以后，Ghanem等認為5歲后手術，骨質實化百分率可達85.7%;5歲前手術骨質實化百分率則僅為14.2%［10－11］。

3.3 手術方法 傳統的手術方法，有假關節處直接加壓、假關節切除加壓、假關節兩側貼附植骨、碎骨移植、髓內植骨、髓內外松質骨植骨、鋼板內固定、髓內釘內固定和植骨、脛骨截骨倒置植入術等，其共同的特點是手術適應癥局限，成功率低，隨年齡增長又逐漸出現畸形，而且植骨次數越多，預后越差，病程長，需長時間支具保護。

隨著顯微外科技術水平的提高，近年來應用帶血管蒂或吻合血管的骨移植技術成為了治療CPT的常用方法。病灶清除后遺留的骨缺損目前最佳的治療方法就是游離腓骨移植，首次治愈率可達72.0%［12］，也有學者采用游離髂骨移植治療先天性脛骨假關節的報道［13］。移植有血運的活骨，改變了傳統的植骨的爬行替代，而使骨折變成了新鮮骨折愈合，大大提高愈合機會，縮短愈合時間。游離腓骨移植可提供較長的長管狀骨移植體，臨床上較游離髂骨移植更為常用，其延長了患側脛骨長度，可最大限度的修復骨缺損，糾正患肢短縮，同時對健側小腿功能無明顯影響，而且骨端接合部避開了病變區域，防止被吸收，有利于骨愈合［14］。移植腓骨的固定方法也有多種，有在徹底切除病變組織后，于脛骨兩斷端開槽，將游離好的腓骨嵌入，然后堅強內固定，也有將游離好的腓骨兩端去除少部分骨膜，嵌插入脛骨髓腔內，堅強內固定［15］。

20世紀后期，隨著Ilizarov理論和技術的逐漸成熟，臨床已經廣泛用于治療先天性脛骨假關節，有取代傳統植骨的趨勢。Ilizarov技術應用于臨床以來，解決了臨床上許多的難題，特別是在治療骨折不愈合的同時合并其他畸形者。Ilizarov技術的優點包括:①堅強外固定，提供斷端治療連接所必須的穩定性，增加愈合率;②可同時糾正小腿畸形和短縮，早期負重。但是，Ilizarov技術的治療周期長，常常發生針道感染、踝關節僵直、跟腱攣縮等并發癥。再生骨的質量差，易發生再次骨折，骨缺損長度太長時常常合并骨端硬化，甚至髓腔再次閉合，需要再次手術干預。當患者合并有廢用性骨質疏松時，鋼針固定的效果會受影響，甚至對骨質有切割，使骨折固定軸線偏移而引起成角、旋轉等移位，此時應及時調整外固定架。

對于雙下肢不等長的患者則采用游離腓骨移植與Ilizarov外固定延長系統相結合的方法進行治療［16］。此術式最大的優點是綜合了游離腓骨移植與Ilizarov技術的優點，既植入了帶血運的骨和骨膜，使假關節愈合率大大增加，同時解決了患肢的成角畸形及短縮。譚琪等［17］用腓骨瓣+髓內釘+環形或半環形外固定架綜合治療CPT，療效確切，此方法固定更牢靠，也可以認為是在Ilizarov技術的一個創新，同時還彌補了Ilizarov技術的缺陷，使骨折端加壓均勻，不易在病灶端出現移位、成角，更利于假關節的愈合，同時預防了踝關節的繼續外翻畸形。

近年來異體骨板修復骨缺損屢有報道［18－19］。采用鋼板結合骨板固定也用于治療CPT，骨板的基本成分羥基磷灰石在局部可以起到植骨作用，能填補切除假關節后遺留的骨缺損［20］。本術式優點在于:①皮質骨是骨生長因子倉庫，有很強的骨誘導成骨作用，可促進骨愈合;②異體皮質骨板僅經過脫脂處理，其強度和正常存在皮質骨相同，螺絲釘固定其上有很好的抓持力，能解決鋼板固定不牢固問題;③異體骨板和病變段萎縮的骨皮質形成的腔隙，有利于自體松質骨填塞、夯實，植骨不易吸收;④一旦異體皮質骨板和宿主骨融合一體，可使萎縮段的骨干增粗，增加骨折愈合的強度，骨愈合十分可靠，不易發生成角畸形、再骨折等并發癥;⑤固定可靠，患肢可早期進行不負重鍛煉，降低骨折病的發生率。

傳統的植骨法仍被多數醫生采用，近年來有人應用重組的骨形態發生蛋白 (rhBMP－7)代替傳統的植骨材料開展有益的探索，Lee FY等應用重組的骨形態發生蛋白 (rh-BMP－7)作為植骨材料治療5例先天性脛骨假關節也取得了滿意的療效［21］。

4 結語

CPT病因病理尚不明確，病變嚴重，治療難度大，其治療方法更應該因人而異。對于假關節形成的患兒，單純的保守治療已經很難使其達到骨愈合，手術干預是必要的，但手術時機的選擇尤其重要。臨床上傳統的植骨方法還很常見，隨著骨形態蛋白及病因病理研究的深入，其代替傳統植骨法用于治療CPT應該是一種好的選擇，其遠期效果尚不明確，需要更多的臨床研究來證明。

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