常規心電圖標準化操作體會

景桂果

（內蒙古錫林郭勒盟蘇尼特右旗人民醫院，內蒙古 錫林郭勒 011200）

我科自1993年開展心電圖診室以來，接受心電圖檢查患者6萬多例。

2008年1月至2010年12月的心電圖檢查總計13056例，其中急性心肌梗死心電圖126例，房室傳導阻滯93例（除外心肌梗死并發癥所致的傳導阻滯），房早室早384例（包括早搏引發的二三聯律及并行心律），左右室肥大心電圖1322例，心肌缺血640例，其他原因所致的胸悶、心悸患者心電圖檢查172例，其余為常規心電圖檢查10319例。心電圖（ECG）檢查是利用心電圖儀器檢查心臟疾患最常用的重要方法之一，已推向全國各大、中小型醫院。在臨床工作中，操作者提供給醫師的每一份心電圖必須是質量合格的心電圖，才可確保受檢患者心電信息的準確性和可靠性，為了獲得質量合格的心電圖，除了要求操作者使用的心電圖機性能必須合格外，還要求周圍環境符合一定的條件，以及受檢者的配合和操作者的正確操作方法。淺談以下幾點操作體會。

1 環境的要求

1.1 診察室內應保持一定的溫度（不低于18℃）以免因寒冷導致患者肢體哆嗦而引起肌電干擾。

1.2 盡量使用心電圖機內部電源（蓄電池）進行操作，以減少干擾，如果使用交流電源的心電圖機必須接可靠的地線，切勿與室內的暖氣管道相接，以避免危險。

1.3 心電圖機放置的位置應使其電源線盡可能遠離診察床和導線電纜，床旁不要擺放其他電器用具（不論通電否）及穿行的電源線，如電腦、手機等。

1.4 診察床的寬度不窄于80cm，以免患者肌體緊張而引起肌電干擾，如果診察床的一端靠墻，則必須確定墻內無電源線穿行，受檢者的手腳不可接金屬制床，以保證受檢者的安全。

2 準備工作

2.1 對初次接受心電圖檢查的患者，操作者必須事先對患者做好解釋工作，消除其緊張心理。

2.2 在每次做常規心電圖檢查之前，應使受檢者充分休息，然后矚其解開上衣，取仰臥位，在描記心電圖時一定要讓患者放松肢體，保持平靜呼吸。

例1：2008年9月我科收治了1例自發性氣胸男性患者，56歲，呼吸急促而不規則、憋氣，因此不能平臥，即做心電圖示竇性心律，肢體導聯低電壓，心率為110次/分，律齊。Ⅱ、Ⅲ、avF(下壁)呈qR型，q波有切跡，時限達0.03s，振幅大于同導聯R波的1/2，伴同導聯ST段輕微下移，T波低平，胸前導聯無異常變化，疑似下壁心肌梗死，分期不定。2h后患者憋氣減輕，取平臥位休息20min后，再次做心電圖，示竇性心律，心率為93次/分，律齊，肢體導聯仍低電壓，T波低平，無ST段改變，Ⅱ、Ⅲ、avF仍呈qR型，但q波較前明顯縮小，無切跡，排除下壁心肌梗死。分析：該患者因呼吸急促不規則，且不能平臥使驅體放松，出現心電圖偽差，導致下壁q波加深，有切跡。

例2：2010年4月17日10：15時，我科收治了1例女性患者，50歲，自覺心慌氣短，精神緊張伴肢體振顫，即做心電圖，示心率為53次/分，律齊，QRS波群為室上性，無ST段改變，P與T 波不易辨認，可見大小不等形態和振幅不一的顫動波-f波，心電圖看似心房纖顫伴交界性逸搏心律。11：00時患者癥狀緩解，無肢體振顫，再次做心電圖，可見顫動波消失，示為竇性心動過緩，心率為52次/分，律齊，T低平或（+-）雙向。分析：該患者因精神緊張和肢體振顫造成肌電干擾和基線飄移，致使心電圖失真。

3 皮膚處理和電極安置

3.1 如果發現受檢者放置電極部位的皮膚污垢或毛發過多，應預先清潔皮膚或剃毛，以確保檢查電極與受檢者的皮膚充分接觸，心電傳導良好。

3.2 放置電極部位的皮膚應該用導電膏涂搽，而不應該把導電膏涂在電極上，更不應該用棉簽沾生理鹽水和酒精涂搽， 或單用生理水甚至用自來水代替涂搽導電膏，因為用這些方法處理皮膚 ，皮膚接觸阻抗較大，極化電位也不穩定。容易引起基線漂移或其他偽差，尤其是皮膚干燥或皮脂較多的患者，偽差更嚴重。

3.3 操作時應嚴格按照國際統一標準，準確安放常規十二導聯心電圖電極。必要時應加做其他胸壁導聯。女性乳房下垂者，應托起乳房，將V3、V4、V5電極安置在乳房下緣胸壁上。

3.4 如須描記V7、V8、V9導聯心電圖時，必須取仰臥位，而不應該在側臥位時描記心電圖，因此，背部的電極最好用扁平的吸杯電極，或臨時貼一次性心電監護電極并接上連接導線來替代。

3.5 操作時不要為了圖方便，將接左、右下肢的電極都放在一側下肢，因為目前的心電圖機都裝有“右下肢反驅動”電路，它能有效地抑制交流電干擾，上述做法等于取消了此項功能，從而降低了抗交流電干擾的性能。此時操作者雖然可以用“交流電濾波”來減輕干擾，但是，卻同時使心電圖波形失真。

4 描記心電圖

4.1 嚴格按照心電圖機使用說明進行操作，常規心電圖必須包括肢體導聯的Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、avR、avL、avF和胸前導聯V1、V2、V3、V4、V5、V6共十二個導聯。如果胸前導聯只做V1、V3、V5 會出現漏診。

4.2 如疑有或已有急性心肌梗死患者，首次作常規心電圖檢查時，必須加做V3R、V4R、V5R（右室壁）、V7、V8、V9（正后壁）并在胸壁各導聯部位作標記，使電極定位準確，以便以后比較。2009年5月26日，我科收治了1例68歲女性患者，自覺心前區疼痛、憋悶，伴有腹痛、腹瀉、嘔吐等癥狀，疑似急性心肌梗死，即做常規心電圖，示肢體導聯低電壓傾向，心率為52次/分，律齊，Ⅱ、Ⅲ、avF呈qR型，q波的形態及振幅均在正常范圍，無ST-T改變，其他導聯無異常，即加做V3R、V4R、V5R（右室壁）V7 、V8、V9（正后壁），可見右室壁導聯均呈rS型，無ST-T改變，后壁導聯均呈qR型，q波的振幅達0.5mV，時限達0.04s有切跡，伴ST段弓背抬高0.15mV，并與T波形成單向曲線，心電圖診斷為急性后壁心肌梗死，4h后心電圖示下壁q波較前加深，ST段抬高0.15～0.2mV，再次診斷為下壁及后壁急性心肌梗死。

4.3 如疑是右位心或右心室梗死者，應加作V3R、V4R、V5R導聯，以便做出正確的判斷。

4.4 遇有下列情況應及時做出處理

①如果發現Ⅲ導和（或）avF導聯的Q波較深，應再囑咐受檢者深吸氣后屏氣時立即重復描記這些導聯的心電圖。若此時Q波明顯變淺或消失，則可考慮它是由于橫膈抬高所致，反之，若Q波仍較深而寬，則不能排除下壁心肌梗死。② 如發現心率＞60次/分，而PR間期＞0.22s者，則應讓受檢者取坐位時再描記幾個肢體導聯的心電圖，以便確定是否有房室傳導阻滯。③如發現是心律失常者且不易辨認時，則應重復并延長描記心電圖。描記心律失常時應有頭有尾，開始至少要有3個以上重復性比較好的心動周期，結束以后要有3～5個以上的完整的基本心律的心動周期，以便分析和確定，將誤判率降到最低點。

4.5 不論使用哪一種類型的心電圖機，應盡量不用“交流電濾波”或“肌電濾波”。以減少心電圖波形失真。

綜上所述，作為一名心電圖工作者，在操作時一定要認真、細致、負責，及時準確地為臨床醫師提供一份標準合格的心電圖信息，為診斷和治療提供可靠的依據，提高患者的預后。