小兒反復呼吸道感染的治療體會

金順福

吉林省延邊大學醫學部中醫學院，吉林 延吉 133000

反復呼吸道感染是指患兒每年呼吸道感染7～10次以上，有的甚至1個月發生2～3次，有的1次未愈，又接下1次感染，遷延時間長，反復發作。反復呼吸道感染是一種非常復雜的病證。目前對其發病機制尚未完全清楚。但免疫功能低下或紊亂，營養缺乏或失調為主要內在因素，再則外感病毒引起。據目前所知，呼吸道感染病毒有130多個型別，而且變異繁多，人體免疫力又不能持久，血清抗體也不能防止再感染的發生，這對防治工作帶來困難。中醫藥在改善小兒體質，增強抗病能力，扶正驅邪方面具有一定的優勢。現將近年來，對本病的臨證體會簡述如下。

1 分期

本病的病程較長。每次上呼吸道感染可達10天以上，下呼吸道感染可達3周以上。有的1次未痊愈，又接著下次感染。有的初期是上呼吸道感染，很快發展為下呼吸道感染;經治療后，有的臨床癥狀雖見好轉，而肺部病灶很難消失。因此，臨床上可分為感染期、遷延期、恢復期3期。

1.1 感染期 上呼吸道感染時表現為發熱、咳嗽、鼻塞、噴嚏、咽紅、扁桃體腫大等癥;下呼吸道感染時表現為咳嗽、喘息、痰鳴、鼻煽，兩肺聽診可聞及干、濕性羅音或哮鳴音。血常規檢驗白細胞總數升高或偏低，胸部X線透視或攝片提示肺紋理增粗或有斑片狀、云霧狀陰影，或哮喘發作等。

1.2 遷延期 此期呼吸道急性感染的癥狀已緩解，部分癥狀已消失，但常殘留咳嗽、低熱、多汗、體倦、煩躁、納呆等癥;咽稍紅、扁桃體腫大不消退;肺部啰音不完全消失。

1.3 恢復期 此期主要表現為虛多邪少之狀。往往出現神怠、多汗、納呆、肌松、消瘦、虛胖、舌淡苔剝，脈數無力諸癥。稍不注意，病情極易反復，常間隔幾天后又接著下一次感染。

2 治療方法

2.1 感染期 由于感染部位不一，治則有別。又由于病情幾經反復，虛象漸露，故在治標之中尚須注意固本。均以虛人感冒而治。方用人參敗毒散，務使病情迅速得以控制，免其傳變及遷延不愈。此期的治療與體壯兒尚無顯著差異。

2.2 遷延期 為本病治療的關鍵時期。具體可按下述類型辨治:①營衛失和，邪毒留戀:癥見反復感冒，惡寒怕熱，不耐寒涼，平時汗多，肌肉疏松，常伴有低熱，咽紅、扁桃體腫大，或肺炎后經久不恢復，雖經抗生素等藥物治療但病情仍未痊愈，脈浮數無力，舌淡紅，苔薄白，或花剝，指紋紫滯等。本證多見于體弱兒在首次感冒之后，治療不當，邪毒未盡，肌腠空虛，外邪極易再次乘虛而入。一旦新感，引動伏邪，表里同病，往復不已。識證之要，不在于邪多而在于正虛。可用扶正固表，調和營衛法，使邪毒得以清，正氣得以恢復，體質改善，抗病力增強后病情漸趨穩定。常用黃芪桂枝五物湯加減。方中黃芪補氣固表，增強機體免疫功能;桂枝解肌通陽，祛風散寒;赤芍和營血而斂陰液，和營之中有調衛之效。黃芪得桂枝通陽達表，驅風散寒;當歸合芍藥養血斂陰，甘草、大棗調中。全方共奏扶正固本、調和營衛之功效。若汗多者可加生龍骨、生牡蠣;里熱未清者可加連翹;兼有咳嗽者可加杏仁、五味子等。②少陽失利，樞機失和:癥見反復感冒、咳嗽、痰喘、哮鳴、身熱，病情時緩時著，往復不已;納食不佳，脘腹不舒，脈數、弦，苔白滑等。本證的特點是反復不定，表未盡而正已虛，樞機失利病在少陽。可按和解表里、疏利樞機法。表里失和之證，若單一解表則復虛其表，一味固本則礙其邪，故用和解之劑，使表解里和而愈。常用小柴胡湯加減。方中柴胡疏表，黃芩清里，黨參扶正，半夏化濕，姜、棗、草調和中州。可在本方中加入杏仁止咳、生牡蠣斂陰，焦神曲、雞內金化滯，當歸養血。③積熱內蘊:表現為反復感冒、咳嗽、急躁、渴喜冷飲、時腹痛、手足心熱、睡臥不寧、喜俯臥、惡熱蹬被，或磨牙、大便干結。本癥特點以積熱蘊里，腹氣不通，肺氣失宣，衛氣不能宣達于外而反復感冒。方用保和丸加薄菏、黃芩。方中神曲、山楂、萊菔子，能消各種食物積滯，食積易于阻氣，生濕化熱，故以半廈，陳皮，理氣化濕，和胃止嘔，茯苓健脾利濕，和中;連翹味苦微寒，既可散結，以助消積，又可清熱解毒，透散風熱。加薄菏清解咽喉，加黃芩以清里熱。諸藥合用有消導化積兼以去邪的作用。④虛實夾雜、寒熱錯綜:癥見納呆、倦怠、咽紅、便秘，或腹瀉，或肢冷，或惡熱，夜寐不安，汗多，面色淡白少華，舌紅、苔滑，脈虛等。本癥的特點是虛中有實象，寒中有熱伏，證情錯綜復雜，病情遷延時間越長，證候愈復雜不一。當在虛實寒熱之間辨其孰輕孰重，用消補兼施、寒熱并投法。補虛以扶其正，消導以磨其積，清熱以祛其邪，溫陽以御其寒。方用自擬方。用黃芪固表補氣，茯苓利濕健脾，防風疏風走表，五味斂陰滋里，大青葉清熱解毒，仙靈脾溫陽益腎，生牡蠣潛陽，雞內金消積。全方共奏補氣、清熱、溫陽、消積之功。若里熱尚著者可加連翹、黃芩;陽虛寒勝者可加菟絲子、破故紙;納差者可加生山楂;便秘者稍加制大黃、黑白丑等。

2.3 恢復期 此期正暫勝而邪暫退，不可因其癥狀基本消失而貿然停藥，務使體質改善、抗病力增強，漸趨康復。大體可按下述類型調理:①肺脾兩虛，氣血不足:癥見面白無華，厭食，恣食肥甘冷飲，肌瘦或虛胖，腹瀉，咳嗽，多汗，山根色青，舌質淡紅，唇口較白，脈數無力，指紋淡等。本證多見于后天失調，喂養不當、乏乳早斷之小兒。由于小兒肺脾兩虛，日久生化乏源，宗氣不足，衛外不固，以致病情愈后又作。可用健脾益氣、補土生金法。常用玉屏風散加味。方中黃芪益氣固表，合白術、加山藥健脾，偌牡蠣收斂止汗，陳皮健脾化痰，防風走表而祛風邪。全方補中有疏，散中寓補，共奏健脾益氣、補土生金之功效。若余邪未清可加黃芩、連翹;汗多五味子;納少厭食加雞內金、炒谷麥芽、生山楂等。②腎虛骨弱，精血失充:癥見面色晄白，肌肉松弛，動則自汗，寐則盜汗，睡不安寧，惡熱，五心煩熱，立遲、行遲、齒遲、發稀、筋骨軟弱、雞胸龜背，脈數無力，苔薄白，指紋淡紫等。本證多見于先天稟賦不足，或早產、雙胎，或父母體虛，或強補后懷妊，或妊娠期間患病，使胎兒發育不佳，出生后骨骼生長發育異常的小兒。腎為先天之本，主骨生賄。骨弱者腎必虛，腎虛者精血乏。肺腎相關，金水相生。可用補腎壯骨、填陰溫陽法，使腎氣充則肺氣實，肌表得固;骨壯則髓滿，外邪能御。常用補腎地黃丸加味。方中熟地、山藥、萸肉峻補三陰;五味斂陰益氣，麥冬滋陰潤肺;菟絲子溫補腎氣。五遲者可加生牡蠣、破故紙;汗多者加黃芪、煅龍骨;低熱者加鱉甲、地骨皮。

3 結語

本病重在明察邪正消長變化。感染期以祛邪為主，務使邪毒從表而出，從里而清，不留余孽，適加補氣之味，以托毒外出，又不致關門留寇。遷延期以扶正為主，兼以驅邪，正復邪自盡。恢復期當固本為要，當辨肺脾腎何臟虛損為主，肺虛者氣少，脾虛者運乏，腎虛者骨弱，此時要抓住補益的時機，使“正氣存內，邪不可干”。

治療本病的時間一般不得少于3個月。若中途病情反復，仍按感染、遷延、恢復3期進行治療。若治療后發作次數減少，病程縮短，癥狀減輕，說明病情正在逐步好轉。由于小兒正處在生長發育階段，大多數反復呼吸道感染患者是能夠康復的。