剖宮產術后腹壁血腫6例分析

袁麗萍

（四川省樂山市市中區婦幼保健院婦產科，四川 樂山 614000）

近年來，剖宮產術在廣大基層醫院產科臨床中廣泛開展。隨著剖宮產率的不斷上升，術后并發癥也隨之升高。腹壁血腫是手術后較為常見的并發癥，若延誤診斷可導致嚴重的后果甚至危及生命，不但影響患者術后的恢復，而且常因此引發醫療糾紛。本文通過對我院2005年1月至2010年12月 6例剖宮產術后腹壁血腫臨床資料進行回顧性分析，探討剖宮產術后腹壁血腫的高危因素，病因及防治對策，減少剖宮產術后腹壁血腫的發生。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

收集我院2005年1月至2010年12月共發生的6例剖宮產術后腹壁血腫病例。年齡17～28歲，分娩史1次。剖宮產手術指征：重度子癇前期1例，臀位1例，妊娠期肝內膽汁淤積癥（ICP） 3例，胎兒窘迫1例；切口方式：均為下腹部橫切口；麻醉方法：均為持續硬膜外麻醉；發現血腫時間：術后6～8d 4例，2例9d后發現；出血情況：150～600mL。妊娠合并癥情況：妊娠高血壓疾病1例，血小板減少癥1例，ICP 3例，術后劇烈咳嗽1例。

1.2 方法及治療情況

4例術后6～8d發現者，在術后表現為中度至高度發熱，切口周圍疼痛，出現硬結并逐漸增寬，局部有壓痛；2例術后體溫均正常，腹部傷口拆線，甲期愈合出院，在家中腹部傷口裂開再次入院，均行血腫清除術。其中1例血腫未清除徹底后經保守治療痊愈出院。術中發現4例為腹直肌筋膜下血腫，1例腹膜外血腫，1例為腹壁下動脈損傷出血。

2 結 果

5例經血腫清除術后7d痊愈出院，1例血腫未清除徹底經保守治療后痊愈出院。

3 討 論

腹壁血腫是腹膜后器官和血管損傷出血后，血液在腹膜后間隙擴散形成的血腫[1]。一般分為兩種，一種為腹壁深部血腫（在筋膜下或腹直肌下），另一種為淺部位出血（皮下血腫或腹壁下動脈出血）。

3.1 剖宮產術后腹壁血腫的病因

腹壁血腫主要是由于手術止血不徹底或在低血壓狀態下切斷的小血管未結扎，術后血壓回升，開放的血管斷端出血所致[2]，尤其伴有妊高病、ICP、血小板減少等有出血風險的合并癥時，就更有可能形成血腫。

術后24h內出血原因有 ①粗暴撕拉腹直肌，腹壁下靜脈、膀胱筋膜靜脈等血管損傷未發現。②操作不精細，術中血管結扎不牢，止血不徹底。③術中小動脈斷端處于痙攣狀態，術后血管擴張，造成出血。④術中組織創面廣泛滲血并未得到完全控制，存在潛在出血因素如凝血功能障礙，術后術野繼續出血。⑤術后劇烈咳嗽、嘔吐、高血壓等，使栓塞的血管開放。術后24～48小時以后的出血可由于結扎的血管組織壞死，扎線脫落，或有炎癥，組織水腫，術后消退，血管扎線松脫，也可能是血管原已栓塞，其后脫落造成出血。而郭嘉等[3]報道低分子肝素鈣注射致腹壁血腫1例，表明抗凝藥的不當使用也可導致腹壁血腫。

3.2 剖宮產術后腹壁血腫的診斷

腹壁血腫的臨床表現各異：淺部位出血，表現為傷口滲血或皮下瘀斑容易被發現。腹壁深部血腫，常發現較晚，特別是在腹膜外，因組織疏松，血腫容易擴大，甚至形成較大血腫。腹壁下動脈出現血腫不易被及時發現，故多至1周左右血腫液化、穿出切口后出現癥狀就診；或者出血較少，僅有局部疼痛，未穿出切口而形成臍下腹壁血腫。劇烈腹痛是妊娠期自發性腹直肌鞘血腫的主要癥狀。患者有切口包塊疼痛，切口周圍腫脹加寬壓痛，并有發熱等臨床癥狀，于波動感或壓痛明顯處穿刺抽出血液較為常見。華西附二院[4]曾發現一例主因“剖宮產術后 2 d，少尿 1d”的腹壁血腫病例。B超：腹壁血腫聲像圖特征：在腹壁內可見扁圓形或梭形低回聲暗區，多在肌層內，也可在腹膜下，后者血腫可向腹腔內凸出。CT、MRI可對血腫進行定位。腹壁血腫的診斷并不困難，主要根據癥狀、體征及B超的檢查，必要時行CT、MRI定位。出血部位淺，往往傷口有滲血而被發現，深部血腫查體觸及包塊，輔以B超檢查可確診包塊存在，穿刺抽出血液可以確診。

3.3 剖宮產術后腹壁血腫的治療

對于直徑＜5cm，如已局限，無活動性出血的腹壁血腫，可給予保守治療，應用抗生素、理療及活血化瘀中藥等促其吸收。白學恭等[5]通過中西醫結合方法治療45例，西藥常規應用抗生素，能量支持對癥治療。中藥以活血祛瘀、行氣止痛、清熱解毒為治療原則。同時用當日煎后的藥渣加熱外敷于傷口處，每日2次，大大縮短了單用抗生素治療所需的病程，取得較好療效。

3.4 剖宮產術后腹壁血腫的預防

關腹前應仔細檢查手術創面，徹底止血，避免盲目追求手術時間，粗暴操作，不斷提高手術質量。分離腹直肌時應垂直分離，避免手指深入腹直肌后方損傷其血管，也可將腹直肌先分離部分，切開腹膜后，連同腹膜一起再分離腹直肌，可以避免對腹直肌血管的損傷。剖宮產術常采用撕拉切口，有些小血管斷裂后可能回縮，關腹時不易發現，在術后切口上常規放置沙袋（超過切口兩端）或腹帶加壓包扎，可以減少切口各層的滲液或滲血。如有凝血功能障礙止血不滿意，可在腹腔內或腹壁安置引流以利觀察[6]。對某些有出血風險的患者（如肝炎，ICP、血小板減少等）根據情況可選擇下腹縱切口以擴大手術野，準確尋找出血點，有效徹底止血，方能避免血腫復發。

對妊高征患者，手術前應積極治療妊高征，術中盡量不損傷肌肉血管，若損傷后要徹底止血。剖宮產手術要求麻醉效果好，避免暴力撕拉導致血管損傷，有望避免上述情況發生。

護理上，護士要密切觀察，及時發現問題；對術后咳嗽或嘔吐的患者，應及時對癥處理，教會患者及家屬咳嗽時注意腹壁減張，避免腹壓增加尤其是暴力咳嗽造成切口出血及裂開。剖宮產術后患者，在每次觀察宮縮情況及陰道流血情況時，注意了解腹壁有無肌張力增加及激惹癥狀，以便及時發現異常情況[7]。

[1] 項紅梅.3 例羊水栓塞導致術后腹壁血腫的護理體會[J].醫學理論與實踐,2011,24(1):106-107.

[2] 王書芬,李敏,付國倩.剖宮產術后腹壁血腫2例[J].中國計劃生育學雜志,2004,12(8):496.

[3] 郭嘉,佟艷春,樊曉斌.低分子肝素鈣注射致腹壁血腫 1例教訓[J].臨床軍醫雜志,2010, 38(3):445.

[4] 王紅靜,曾蔚越.臨床病案討論--剖宮產術后2 天,少尿1天[J].實用婦產科雜志,1998,14 (5):238.

[5] 白學恭,張靜.中西醫結合治療腹部手術后腹壁血腫42例療效觀察[J].中國社區醫師·醫學專業,2010,25,( 12) :152.

[6] 馬彥彥.新式剖宮產術特殊并發癥[J].中國實用婦科與產科雜志,2003,19(7):402.

[7] 翟佳.術后腹壁血腫護理失誤1例[J].四川醫學,2000,21 (6):537.