顳肌筋膜瓣包繞移植神經治療不可逆性面癱

孫麗麗

（白城醫學高等?？茖W校，吉林 白城 137000）

不可逆性面癱是臨床常見而嚴重的運動神經損傷性疾病，是面神經發生不可逆性損壞的結果，傳統治療方法采用自體同源組織進行神經移植，其效果常不能令人滿意。原因是移植神經生活在“骨骼化”的術腔，血運較差，組織修復及抗感染能力低下，不能為移植神經再生神經纖維提供良好的生長環境。尋找帶血管蒂移植床的研究，盡管在一定程度上增加了手術難度，但血供良好的移植床，有利于移植神經的存活和靶組織的再支配。我們自2003年至2010年，采用顳肌筋膜瓣包繞游離的耳大神經行神經移植術治療不可逆性面癱，臨床隨訪證明，效果滿意。報道如下。

1 材料與方法

1.1 臨床資料

1.1.1 病例資料和面癱程度

不可逆性面癱30例，①耳源性面癱9例，其中男性4例，女性5例，病程為2～18個月；②外傷性面癱21例，其中男性19例，女性2例，病程為2周～2個月。面癱程度按House-Brackmann（HB）分級標準，耳源性面癱Ⅳ級4例，Ⅴ級5例，外傷性面癱21例均為Ⅵ級。

1.1.2 面神經病變定位

所有病例Schirmer流淚試驗正常?；紓任队X試驗為舌前2/3味覺減退或消失，病側鐙骨肌反射未引出，純音測聽為中、重度感音神經性耳聾或混合性耳聾。

1.1.3 電生理檢查

面神經電圖測試，30例面神經變性百分數為90%～100%。

1.2 手術方法

1.2.1 移植前，將面神經暴露至完全正常的范圍，切除兩斷端瘢痕組織或神經瘤，抽取靜脈血1ml（自然沉淀備用）。

1.2.2 移植耳大神經：在外耳道口向下做一假想垂線，再自乳突尖到下頜角做一直線，兩線交點下方、胸鎖乳突肌上方即可找到耳大神經。絲線測量面神經缺失長度，取耳大神經長度應稍長于缺失段長度，在顯微鏡下除去其周圍的結締組織，僅留下神經鞘，清除面神經鞘外的肉芽、纖維組織以及病變的骨質、血塊等，近心端與遠心端做標記，用生理鹽水紗布包裹備用。

1.2.3 神經吻合：將存留面神經兩斷端剝除外膜0.5cm后，切成45°斜面，將取下的耳大神經顛倒180°后，同樣切成斜面，神經軸呈直線連接，顯微鏡下檢查吻合口對合滿意，耳源性面癱遠心端束間縫合1針，點1滴備用血漿固定，以顳肌筋膜瓣包繞。外傷性面癱斷面密切束間對合，用10/0無損傷縫線于神經束膜縫合1－2針，備用血漿固定。

1.2.4 顳肌筋膜瓣形成：取帶蒂顳肌筋膜，刮薄、壓平，將游離光滑面貼敷、包繞兩端吻合口及整段移植神經。

1.2.5 注意事項

①在顯微鏡下操作，術中避免用吸引器直接對著神經進行吸引，更不能以鉗、鑷進行鉗夾。②神經吻合時注意：a.神經斷端需切齊，不要擠壓。b.神經鞘膜不能內卷，應翻出對齊，再進行吻合。c.神經斷端吻合時，只縫隙合神經鞘膜。③術后10～14d取出耳內碘紡紗條，術腔若有血塊殘留，任其自行脫落，勿用器械夾取，以免損傷神經。④術腔若有少量肉芽生長，使用抑制過生藥物，切忌揩擦、刮除或用腐蝕劑燒灼，以免損傷暴露的神經，術腔忌用磺胺粉，以免影響神經再生。⑤術后面部按摩及理療可促進功能恢復，防止面肌萎縮和纖維化。

2 結 果

9例耳源性面癱術后2周～4個月干耳，4～6個月見口角運動，6～8個月可用力閉目，11～14個月見額肌運動。臨床隨訪1～4年，面神經功能Ⅱ～Ⅳ級。21例外傷性面癱術后4～6個月可見口角及鼻翼運動，9～13個月可用力閉目，12～15個月略見額肌運動。隨訪1～4年，面神經功能Ⅱ～Ⅲ級。

3 討 論

3.1 進行面神經移植在具體操作時，應遵循以下原則：①無論是外傷造成的面神經的直接缺損，還是感染引起的面神經變性、壞死以及因腫瘤侵犯而行面神經切除所造成的缺損，均可行神經移植術，面神經損害部位在顱內段者，不主張做神經移植。②面神經缺損過長，不適合做面神經改道吻合者。③面神經缺失＞2.0～2.5cm，則行神經移植術。

3.2 對移植神經的要求

移植神經要求直徑與面神經斷端一致或接近一致，該神經切除后，對局部功能無嚴重影響。臨床上通常選用耳大神經，其依據：①耳大神經解剖部位表淺，解剖簡單，神經切除后，對局部感覺影響不大。②耳大神經直徑與面神經相近。③取耳大神經在同一術野操作。

3.3 神經移植初期無血供，后期移植神經滋養血管生成，血供恢復早與快是移植神經存活決定因素。血供豐富的移植床能顯著提高快速軸漿運輸的速度，利于水分和各種生長因子的逆向擴散及生物活性的維持，提高神經纖維再生的速度 。以往的神經移植術僅于術腔表面鋪蓋筋膜，移植神經生長在 “骨骼化”的術腔，血運較差，抗感染能力低下，容易發生結締組織增生和移植神經變性壞死。顳肌筋膜瓣包裹耳大神經，相當于在其表面增加一層有充足血運的外衣，保證移植神經有充足血供的生長環境，防止移植神經或再生神經干中心性或階段性壞死。該術式雖然可以增加血運和防止感染，但增加手術難度，延長手術時間，對修補神經也有過久暴露和過多刺激的不良影響。但較比10年前行耳大神經移植治療面神經缺損引起的不可逆性面癱有明顯進步。神經纖維再生的機制主要有“向神經性學說”和“神經接觸引導學說”，前者認為近心端神經纖維總是選擇性地再生進入同源性神經的遠心端，后者認為是通過相同密度和排列方向的神經接觸引導得以再生。這為移植神經行神經束膜縫合修復神經缺損提供了理論依據。神經具有定向再生能力，神經束膜縫合時在兩個斷端將神經外膜先剝除再將裸露神經切成斜面，既增加神經束的吻合數量，又防止神經外膜的堆積；同時顳肌筋膜瓣包繞移植神經和吻合口形成管筒，有防止移植神經扭曲變形并起支持和固定作用。既保證引導縱向導血管形成和神經軸索再生，又促進神經束接觸引導再生。另外將移植的耳大神經首尾兩端顛倒180°與面神經吻合，可以防止橫斷面分支新生的軸突逸失，均有利于移植神經再生與修復[1,2]。

[1] 黃選兆,汪吉寶.實用耳鼻咽喉科學[M].北京:人民衛生出版社,1998.

[2] 姜泗長,顧瑞,王正敏.-耳科學[M]. 2版.上海:上?？茖W技術出版社,2002.