32例下頸椎骨折脫位合并脊髓損傷患者的近期隨訪結果分析

張 華 母心靈 陳金華

（鄭州市骨科醫院脊柱二科，河南 鄭州 450052）

下頸椎骨折脫位是指直接或間接暴力所致的頸3～胸1椎體的骨、關節及韌帶損傷，出現局部不穩和脫位。在所有頸椎損傷中頸5～6和頸6～7節段發生率大約為55%，易發生單側和雙側關節脫位的節段，常嚴重的伴有脊髓、神經損傷[1]。治療目標應該是最大限度恢復頸椎結構，改善癥狀，促進神經功能恢復和避免功能進一步喪失。本院自2008年1月至2010年12月，采用后路單純減壓聯合前路融合固定治療下頸椎骨折脫位合并不全脊髓損傷32例，術后給予中西醫結合的綜合康復治療，臨床療效滿意，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組32 例，其中男25例，女7例；年齡26～72歲，平均46.8歲。均為嚴重下頸椎骨折脫位合并不同程度的脊髓損傷。致傷因素：交通事故傷22例，高處墜落傷9例，重物砸傷1例；其中6例合并其他部位損傷。損傷部位：C44例，C58例，C611例，C79例。脊髓損傷狀況按ASIA分級：B級11例，C級12例，D級9例。

1.2 影像學資料

所有病例均行常規X線片檢查、CT檢查及MRI檢查。頸椎椎體間移位13～21mm，平均13.6mm。后凸成角21°～37°，平均27.5°。單側關節突絞鎖14例；雙側關節突絞鎖18例；完全脫位6例。29例合并損傷節段椎間盤纖維環破壞，髓核突出或脫出，壓迫硬膜囊或神經根。所有患者磁共振T2加權像顯示脊髓內存在信號異常，呈長T1長T2信號，提示髓內存在出血、水腫等變化。

1.3 手術方式

顱骨牽引下行全身麻醉。先取俯臥位后正中切口，顯露至脫位節段及相鄰上下各1個棘突及相應椎板和側塊。行受壓節段椎板切除，撬拔復位，解除小關節突交鎖；若復位困難，則將脫位下位椎節的上關節突部分咬除，充分解除脊髓壓迫。將患者置仰臥位，取右側胸鎖乳突肌內側緣斜切口，沿血管鞘與內臟鞘之間暴露至椎前。根據情況行椎體次全切除或椎間盤切除術，減壓直至椎體后緣和后縱韌帶。徹底減壓后植入裝有自體骨的鈦網或椎間融合器，前路自鎖鈦板固定。術中如見前、后縱韌帶斷裂應操作仔細，以避免脊髓的再損傷。

1.4 術后處理

術后常規應用甲基強的松龍，大劑量甲基強的松龍沖擊治療8例；營養神經藥物（神經節苷脂類藥物）、抗生素及對癥藥物，注意水電解質補充。勤翻身，加強褥瘡護理及呼吸道管理。病情平穩后者，指導功能鍛煉，頸椎圍領保護4～6個月。所有患者術后即給予中西醫結合的綜合治療，內容包括傳統康復治療（中醫中藥針灸）結合現代康復治療技術（心理輔導與治療、運動治療、作業治療、物理因子治療及輔助具的使用訓練）。

2 結 果

本組32例全部獲得隨訪，隨訪6～25個月，平均14.3個月。脫位均獲完全復位，術后影像學檢查顯示受壓脊髓獲得有效減壓。椎間植骨8-10個月后均獲骨性融合，前路固定螺釘鋼板未見松動、折裂。大多數患者脊髓功能均有不同程度的改善，除1例B級脊髓功能無變化外（術前影像學提示脊髓損傷嚴重），其余ASIA分級平均提高1.8級，23例生活可以自理，其中9例恢復工作。

3 討 論

下頸椎損傷易造成損傷節段的小關節和韌帶復合體損毀，前方破裂的椎間盤組織和椎體骨折塊、后方椎板骨折片或黃韌帶突入椎管，壓迫脊髓，常造成脊髓損傷。下頸椎骨折脫位獲得理想治療效果的先決條件是復位，目前部分學者主張對頸椎骨折伴脊髓損傷應早期進行手術治療，但具體手術時機尚無一致意見，多數學者主張在8h內手術，最遲不應超過24h[2]。盡管存在手術干擾引起脊髓水腫加大和減壓后髓內再灌注損傷的可能，早期的解除壓迫、穩定頸椎結構還是具有積極的臨床作用。下頸椎骨折脫位手術治療分為前路手術、后路手術和前后路聯合手術。對于伴有小關節絞鎖者，雖然后路切開復位內固定能夠達到早期復位，迅速解除脊髓壓迫的目的，但頸椎骨折脫位時可能合并椎間盤突出或脫出及骨性致壓物壓迫脊髓，不能對來自前方的椎間盤和骨性致壓物徹底減壓，應同時根據情況行前路減壓固定手術以徹底解除脊髓壓迫[3]。后路暴露過程中，先暴露損傷的鄰近節段至椎板，再仔細暴露損傷節段。為了達到充分解除關節突交鎖及脊髓壓迫之目的，手術中椎板及關節突應去除廣泛，但應保留側塊骨質的完整性，避免側塊松動。近年來，隨著術中設備的發展和改進，尤其是術中三維導航技術進一步提高置釘的準確性[4]，同時術前CT掃描數據分析可以根據患者每個椎弓根的位置大小和方向來制作個體化椎弓根鉆頭以提高置釘的精確性[5]，頸椎螺釘在臨床上得到越來越廣泛的應用。但是頸椎內固定物的使用還是存在一些尚待解決的問題，我們臨床觀察發現盡管后路椎弓根螺釘增加了頸椎的穩定性并有利于恢復和維持頸椎的生理前凸，但不容忽視的是前后路固定手術后對頸椎活動功能的影響。如果損傷節段少，減壓后不會造成后路明顯不穩定應盡量避免后路固定以減少術后并發癥的出現。下頸椎骨折脫位的術后治療也存在一些需要注意的問題，如術后出現神經功能障礙加重，呼吸功能障礙，水電解質紊亂等嚴重情況。急性頸髓損傷引發的的低鈉血癥通常為頑固性，頸髓損傷越嚴重，其低鈉血癥的發生率越高，且程度也越重，通常在頸髓損傷后1周出現低鈉血癥，持續2～4周左右[6]。下頸椎骨折脫位會造成一系列嚴重的社會和經濟負擔，術后后的處理和康復顯得尤為重要，本研究通過手術治療結合術后中西醫綜合治療取得良好效果，綜合康復治療是影響下頸椎骨折脫位合并脊髓損傷患者神經功能恢復的重要因素之一，通過綜合康復訓練如心理輔導與治療、運動治療、作業治療、物理治療及針灸、輔助具的使用，使患者術后神經功能得到最大的恢復、殘存的功能得到最大的發揮，使患者活動能力提高、生活自理能力提高、大小便控制能力提高、并發癥得到預防和控制，從而最大限度可提高患者的生存質量。

下頸椎骨折脫位是一種嚴重脊柱損傷，大部分都合并有明顯的脊髓功能障礙，因而致殘率高，生活質量低下。下頸椎合并脊髓損傷患者疾病的治療是一種綜合的處理，目標應包括及時有效的手術治療、必要的藥物及物理治療、以及關鍵的術后中西醫結合綜合康復治療才能幫助患者恢復喪失的功能。當然，下頸椎合并脊髓損傷的治療是一種復雜的臨床課題，如何通過更加合理的治療模式以最大限度的恢復患者的功能還需要進一步深入的臨床研究。

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