嚴重創(chuàng)傷性血胸的外科治療及圍手術(shù)期處理

艾山·吐尼亞孜

（新疆阿克蘇地區(qū)拜城縣人民醫(yī)院，新疆 阿克蘇 842300）

血胸是胸部創(chuàng)傷嚴重并發(fā)癥，是導(dǎo)致胸部創(chuàng)傷死亡的主要原因之一，主要由胸壁血管損傷、心臟大血管損傷和肺組織裂傷引起。當出血量＞1500mL時，屬于嚴重創(chuàng)傷性血胸，常常出現(xiàn)失血性休克，危及患者生命，此時應(yīng)立即開胸探查[1]。本文分析23例嚴重血胸患者，現(xiàn)將外科治療及圍手術(shù)處理情況做如下匯報。

1 資料與方法

1.1 一般資料

嚴重創(chuàng)傷性血胸患者23例出血量＞1500ml，經(jīng)胸部X線片及胸部CT檢查確診。其中男13例，女10例，年齡18～47歲，平均年齡28.7歲。致傷原因：交通事故13例，銳器傷5例，高處墜落傷3例，擠壓傷2例。損傷部位：肋間血管損傷5例，肺裂傷8例，心臟損傷4例，肺血管損傷4例，膈肌損傷1例。其中開放性血胸17例，閉合性血胸6例，病史30～180min，平均時間為84min。臨床表現(xiàn)為，血壓持續(xù)下降，進行迅速補液、輸血等常規(guī)救治，血壓只是逐漸回升，無顯著效果。呼吸、脈搏逐漸增快。血紅蛋白、紅細胞計數(shù)測定低于正常值；具有不同程度意識障礙，5例昏迷，4例有呼吸道積血。

1.2 治療方法

患者入院即行吸氧、氣道通暢、反常呼吸者加厚敷料覆蓋，建立多組靜脈通道，失血性休克者輸血補液，對復(fù)合傷進行處理，脊柱、腹部、四肢等行相應(yīng)處理。入院45min后23例患者，均局麻置胸管引流，位置在腋中線第8肋間，若胸腔內(nèi)積氣，不適合下位胸管排出，則在鎖骨中線第2肋間行置管排氣。本組1例因有呼吸道積血，氣管切開急救。2例行常規(guī)低位胸腔閉式引流術(shù)。術(shù)后常規(guī)監(jiān)測生命指征及復(fù)查血常規(guī)，觀察引流量，同時判斷活動性血胸發(fā)生情況。術(shù)后常規(guī)應(yīng)用抗生素預(yù)防感染，霧化吸入稀釋痰液及化痰藥。同時術(shù)后要半臥位，擠捏引流管壁，叩背，患者應(yīng)盡早咳嗽、吹氣球，促肺復(fù)張，促進引流。胸部CT及復(fù)查胸片結(jié)果表明積液已排盡或基本排盡，肺復(fù)張功能良好，無氣泡逸出且24h引流量不超過50mL時，才可以拔管。圍手術(shù)期監(jiān)測呼吸道癥狀，嚴密觀察循環(huán)參數(shù)變化，監(jiān)測呼吸機運轉(zhuǎn)情況，防止分泌物堵塞呼吸道。

2 結(jié) 果

撥管時間為置管后3～7d，引流氣體為1～2d，拔管前總引流量為1700～2800mL，平均2350mL。第1天引流量為300～650mL，以后逐漸減少。手術(shù)操作時間為65～125min，96.4min，術(shù)后未出現(xiàn)嚴重并發(fā)癥。23例患者均進行術(shù)后隨訪，隨訪時間為12～20個月，平均為17.8個月。胸片檢查肺膨脹好，胸膜未見增厚。本組1例患者因伴有多根肋骨骨折，無法配合進行呼吸功能鍛煉而導(dǎo)致肺不張，后經(jīng)門診隨訪治療3個月后痊愈。l例心臟貫穿，失血過多而死亡，入院時心搏微弱，呼吸急促，x線片顯示為心包填塞、血氣胸，其余21例手術(shù)順利，治愈出院。

3 討 論

嚴重創(chuàng)傷性血胸及時診斷與搶救可以有效挽救患者生命及減少術(shù)后并發(fā)癥。患者入院后即通過多種途徑了解患者病史，有無凝血功能障礙及小板減少性紫癜等疾病，結(jié)合病史做出診斷，同時盡早進行外科手術(shù)。血胸的外科治療是為了控制出血、防止休克、清除積血 促使肺組織復(fù)張。創(chuàng)傷導(dǎo)致的嚴重的胸腔進行性出血，因大量快速的出血會隨時危及患者生命，是胸部創(chuàng)傷患者死亡的主要原因[2]。因此迅速建立靜脈通道給予剖胸探查止血和輸血補液，密切觀察圍手術(shù)期病情的變化，在整體治療中起到關(guān)鍵作用。

入院后判斷患者是否為胸內(nèi)出血，對于及早診斷以及對患者進行救治十分必要。以住的治療是先行胸腔閉式引流，通過對于引流量多少的分析，判斷進行剖胸探查止血術(shù)的時機，但引流時間較長，在進行觀察分析時，加重了患者失血量同時降低患者存活機率，延誤患者搶救，危及患者生命[3]；為了避免浪費太長時間，貽誤救治手術(shù)時間。現(xiàn)從以下6點進行診斷[4]，從而通過綜全分析得出結(jié)論。①采取抗休克措施例如靜脈輸血200～400mL，或快速輸入l000～1500mL乳酸鈉林格氏注射液，患者依然有脈搏加速現(xiàn)象，血壓下降不見好轉(zhuǎn)，或有些患者出現(xiàn)暫時好轉(zhuǎn)，但不久情況又行惡化者。②傷后短時間（3h）內(nèi)影像學檢查中等量至大量胸積血表現(xiàn)。③胸部X線檢查幾次后陰影繼續(xù)增大，胸腔穿刺抽出的血液迅速凝固。④紅細胞壓積和血常規(guī)血紅蛋白持續(xù)降低。⑤流出血液中紅細胞計數(shù)及血紅蛋白含量與周圍血近似且呈鮮紅色。⑥多于3h引流量超過150～200mL（每小時）。

當血胸嚴重時引起外周急性循環(huán)血量減少而現(xiàn)出血性休克現(xiàn)象。而胸腔內(nèi)的大量積血影響回心血量，壓迫肺組織使得通氣減少，出現(xiàn)循環(huán)功能紊亂、急性呼吸。開胸手術(shù)可改善呼吸、循環(huán)等癥狀，迅速找到出血點，清除胸腔內(nèi)積血，徹底止血，而且重癥患者往往不止一處出血點，術(shù)中一定要仔細檢查周圍臟器有無損傷。值得注意的是止血后不可急于關(guān)胸 ，應(yīng)等待血壓回升到相對正常狀態(tài)、確定無出血方可進行關(guān)胸處理。

對于重癥創(chuàng)傷性血胸，應(yīng)早期行檢查與治療，使兩者同步而行，使患者及早得到有效治療避免延誤患者的治療[5]。本組出現(xiàn)1例死亡，1例重癥心臟損傷，經(jīng)過救治病情緩解。其余21例均好轉(zhuǎn)，認為外科治療及適當?shù)膰中g(shù)處理有一定的臨床療效。

[1] 龔建輝.外傷性血胸并血氣胸診斷265例分析[J].中國誤診學雜志,2005,11(5):2146-2147.

[2] 黃潔夫.現(xiàn)代外科學[M].北京:人民軍醫(yī)出版社,2003:625.

[3] 禹亮,張健,王雪峰,等.電視胸腔鏡在胸部外傷中應(yīng)用的研討[J].中國微創(chuàng)外科雜志,2005,5(12):999-1000.

[4] 高峰,穆曉紅.創(chuàng)傷性血氣胸226例診治分析[J].中國誤診學雜志,2007,7(18):4309-4310.

[5] 李忠望.胸腔鏡輔助小切口在胸部外傷中的應(yīng)用探討[J] .蚌埠醫(yī)學院學報,2006,31(3):274.