新型隱球菌腦膜炎23例臨床分析

楊全玉 劉新生 陳江波

鄭州市第一人民醫院神經內科 鄭州 450004

新型隱球菌腦膜炎23例臨床分析

楊全玉 劉新生△陳江波

鄭州市第一人民醫院神經內科 鄭州 450004

新型隱球菌腦膜炎;腦脊液(CSF)

新型隱球菌腦膜炎是由新型隱球菌感染腦膜引起的中樞神經系統急性、亞急性或慢性疾病[1],其臨床表現不典型,

病死率和致殘率高,病情重。現對鄭州市第一人民醫院神經內科2001-01～2010-12收治的23例新型隱球菌腦膜炎病例做回顧性分析。

1 臨床資料

1.1 診斷標準 從腦脊液(CSF)中病原學檢出該真菌和培養證實,并結合臨床表現。

1.2 對象 2001-01～2010-12我院神經內科確診的23例新型隱球菌腦膜炎病例,其中男11例,女12例;年齡37～76歲,平均56歲;病程9～74 d,平均 25 d。其中剖宮產術后1例,合慢性肝炎肝硬化2例,合并糖尿病2例,合并艾滋病、缺鐵性貧血各1例,無基礎病者17例;有明確鳥糞接觸史2例。

1.3 臨床表現 患者均有發熱和顱內高壓表現,其中頸項強直14例,Kernig征陽性11例,不同程度意識障礙10例,視盤水腫6例,肢體癱瘓和共濟失調等局灶性體征4例,腦神經病變、腦積水、癲各3例,精神行為異常 3例。

1.4 輔助檢查 23例患者經腰穿查CSF顯示,所有患者CSF壓力均升高,大部分患者細胞數升高,其中(20～200)×106/L 14例,＞200×106/L者9例,病程短者以中性粒細胞為主,病程長者以單核細胞為主。氯化物96～141 mmo l/L,＜120 mmo l/L 12例;葡萄糖 0.49～4.40 mmo l/L,＜2.5 mmol/L 11例;蛋白定量 0.25～2.80 g/L,＞0.50 g/L者 15例。腦電圖檢查：正常9例,輕度異常 10例,中度異常4例;經CSF墨汁染色檢出隱球菌15例,首次CSF新型隱球菌培養檢出5例,經多次培養出隱球菌4例。

1.5 治療與轉歸 23例患者均經氟康唑聯合兩性霉素B治療,給藥途徑包括口服、靜脈應用及鞘內注射。療效標準：治愈：連續4次復查CSF結果常規涂片+培養陰性,且患者意識清楚,無發熱、頭痛等;好轉：CSF培養無隱球菌,常規涂片部分異常,意識清楚,無發熱、頭痛;未愈：CSF中查到隱球菌,常規涂片異常,仍有發熱、頭痛或意識障礙等癥狀。23例患者中治愈12例,好轉6例,死亡 1例,自動出院4例(回家后均死亡)。

2 討論

新型隱球菌廣泛分布于自然界,如水果、奶類、土壤、鴿糞和其他鳥類的糞便中,為條件致病菌,當宿主的免疫力低下時致病。新型隱球菌腦膜炎大多數繼發于慢性疾病或免疫缺陷疾病。最初常感染皮膚和黏膜,經上呼吸道侵入體內。新型隱球菌可侵犯人體多個臟器,尤其對腦和腦膜有特殊親和力。

隨著抗生素、激素、免疫抑制劑等藥物在臨床上廣泛應用,新型隱球菌性腦膜炎發病率越來越高,尤其在慢性消耗性疾病、腫瘤、自身免疫性疾病及結締組織病患者中居高不下。有報道顯示,長期大量糖皮質激素的應用,是隱腦的重要危險因素[2]。新型隱球菌性腦膜炎可以急性、亞急性或慢性起病,大多缺乏臨床特異性表現,在臨床誤診率極高[3],常誤診為結核性腦膜炎、病毒性腦膜炎、肝性腦病等。誤診原因包括多種因素,如醫院檢驗水平所限、對疑似患者無腦脊液培養和墨汁染色條件,臨床醫生對該病缺乏認識、在病情加重時忽視了新型隱球菌感染的可能等。墨汁染色簡單、快捷,是診斷新型隱球菌性腦膜炎常用的方法,同時行腦脊液培養可提高陽性率。病原學檢查是確診隱腦的金標準,本研究顯示2次墨汁染色涂片陽性率為78.9%,培養2次陽性4例。這提示多次腰穿行CSF涂片及培養可提高診斷率,減少誤診漏診。酸碘雪夫染色法(PSA)和聚合酶鏈反應(PCR)技術在隱腦診斷中亦得到應用,但后者有很高的假陽性率。

顱內壓增高是新型隱球菌性腦膜炎療效差和死亡的主要原因,可表現為頭痛、嘔吐、視物模糊等,及時降低顱內壓可為抗真菌治療贏得時間。本資料中所有患者腰穿CSF檢查結果及治療中大量脫水降顱壓藥物應用亦證實這點。顱內壓增高對于早期與結核性腦膜炎鑒別具有重要的臨床意義。一般認為,腦神經損害突出、有發熱而全身中毒癥狀較輕、顱內壓高癥狀明顯的患者隱球菌性腦膜炎的可能性大。

目前新型隱球菌腦膜炎的的治療主要包括抗真菌治療、免疫抑制劑和對癥及全身支持治療[4]。常用抗真菌藥物主要有：多烯類抗菌藥包括兩性霉素B及新劑型,三唑類及其衍生物,包括氟康唑、伊曲康唑,丙烯類氟胞嘧啶。兩性霉素B是最常用的抗真菌藥物,也是隱腦治療的金標準,其與真菌胞膜中的麥角固醇結合,干擾細胞代謝,增加胞膜通透性,導致細胞死亡。長期應用兩性霉素B治對肝、腎、心臟功能損害較嚴重,許多患者不能耐受。對肝臟的毒性主要是引起轉氨酶的升高,但對膽紅素代謝影響不大,未見致死性肝臟衰竭報道。肝臟損害主要集中在治療1～2周,輕度肝損害不改變治療方案,可加用護肝藥物。氟康唑不良反應小、腦脊液中濃度高,因此首選為兩性霉素B補救治療方案。由于新型隱球菌感染病情重,治療時間長,抗真菌藥應用明顯增加,耐藥現象也隨之增多。目前多種抗真菌新藥處于研發階段,如三唑類沙康唑(Sapereonazole)等,均可用于深部真菌感染,能否替代現有抗真菌藥,值得期待。

總之,早期發現新型隱球菌腦膜炎是后期治療的關鍵,這要求臨床醫生加強對該病的認識和重視,對腦膜炎的患者,應常規行CSF隱球菌檢查。足量、足療程的抗真菌治療,及時控制顱內高壓可提高新型隱球菌腦膜炎治愈率、降低傷殘率和病死率。同時應注意抗真菌藥物的肝腎等損害的防治。

[1]呂傳真.神經系統感染性疾病[M].北京：人民軍醫出版社,2002：204-210.

[2]Liou J,Chiu C,Tseng C,et al.C ryp tococcalmengingitis in pediatric sy stem ic lupus erythematosus[J].M ycoses,2003,46：153-156.

[3]彭曦,鄒助國.新型隱球菌腦膜炎誤診11例分析[J].中國實用神經疾病雜志,2006,9(5)：175.

[4]賈建平,崔麗英,王偉,等.神經病學[M].第6版.北京：人民衛生出版社,2008：243-244.

R519.4

B

1673-5110(2011)07-0065-02

△通訊作者：劉新生 xinsheng1025@yahoo.com.cn

(收稿2011-02-14)