外科治療基底節區高血壓腦出血56例分析

李 恩 崔丙周

鄭州人民醫院神經外科 鄭州 450003

外科治療基底節區高血壓腦出血56例分析

李 恩 崔丙周

鄭州人民醫院神經外科 鄭州 450003

目的總結56例高血壓腦出血外科治療的經驗,探討不同高血壓腦出血手術方式的選擇。方法回顧分析56例高血壓腦出血手術治療患者的臨床資料及隨訪結果。結果按日常生活活動(activities of daily living,ADL)分級標準：ADLⅠ級3例,ADLⅡ級 19例,ADLⅢ級15例,ADLⅣ級 3例,ADLⅤ級2例,死亡14例。結論對不同患者用合理的手術方式,可以明顯的降低病死率及致殘率,提高患者治愈率和生活質量。

高血壓腦出血;手術方式

高血壓腦出血是高血壓病的一種嚴重并發癥,病發突然且致死、致殘率高,造成較大的社會負擔。本組病例選取我院神經外科自2007-09～2010-03進行的56例腦出血手術治療患者的臨床資料進行回顧性研究分析如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 男31例,女 25例;年齡42～78歲,平均63.2歲;入院時所有患者均有不同程度的意識障礙;入院時血壓210～ 150/90～ 120mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa);格拉斯哥昏迷評分(GCS)13～15分(輕型)10例,9～12分(中型)35例,3～8分(重型)11例;根據多田公式計算出血量為26～66 m L,其中破入腦室4例;發病至手術時間均在4 h～2 d內。

1.2 手術方法 56例患者中出血量＞35 m L、重度昏迷或腦疝者采用超早期血腫清除加去骨瓣減壓術治療17例;患者意識呈輕中度昏迷,生命體征相對穩定者采用CT引導下采用微創血腫穿刺術24例;出血量26～35 m L的深部血腫,病情較穩定者,在CT引導下行立體定向微創血腫穿刺術15例。

1.3 療效評定標準 按ADL分級標準,Ⅰ級：獨立活動無需幫助指導;Ⅱ級：能活動但需要指導;Ⅲ級：需要具體指導幫助才能完成活動;Ⅳ級：無活動能力需他人搬動或操持代勞;Ⅴ級：植物生存狀態。其中Ⅰ～Ⅲ級為恢復良好。

2 結果

本組死亡14例,病死率25%,死亡原因為再出血3例,上消化道出血合并肺部感染3例,術后短期內顱內水腫導致腦疝死亡8例;存活 42例,存活率75%,術后均隨訪 1 a,其中Ⅰ～Ⅱ級 22例(39.29%),Ⅲ級15例(26.79%),Ⅳ～V級5例(8.93%)。兩種術式病死率比較,差異無統計學意義(P＞0.05)。

3 討論

高血壓腦出血是目前我國高致殘病之一,且在我國其發病率不斷升高,居我國三大死因疾病次位。基底節區是高血壓腦出血最常見部位,出血多由豆紋動脈因栗粒狀微動脈瘤破裂引起[1]。隨著神經影像學的不斷發展和外科手術技術的進步,高血壓腦出血手術指征逐漸放寬,手術方法多樣,療效遠優于內科治療[2]。而大多數學者認為,高血壓腦出血外科治療的目的是：(1)降低顱內壓力,改善腦血流;(2)清除血腫,解除對周圍腦組織的壓迫,除去引起腦水腫和腦缺血的原因,減輕后遺癥;(3)解除急性梗阻性腦積水;(4)解除或防止威脅生命的腦疝[3]。既往多采用開顱血腫清除術,必要時同時行去骨瓣減壓術,開顱手術優點是能在直視下徹底清除血腫,阻斷破裂血管再出血,去除骨瓣也有利于患者度過水腫難關,但其缺點是損傷較大,病人有可能不能耐受手術,在手術過程中可能會造成二次損傷,增加存活患者殘疾程度。術中大面積暴露腦組織和血管,可加重腦水腫[4],術后去骨瓣處腦組織由于沒有顱骨保護,容易出現軟化再損傷等。而CT引導立體定向手術能及時清除病灶,減少術中及術后對腦組織損傷,多數患者能耐受手術等優點,隨著神經外科技術的改進,神經外科逐步向微創方向發展,CT引導下立體定向微創血腫穿刺術將會得到更大的發展,不過其缺點是CT引導立體定向手術的手術準備工作較繁瑣,在CT室與手術室之間搬運麻煩,器械要求高,無法直視下快速清除血腫及止血等。通過對本56例病例分析,我們發現對出血量較大,腦組織受壓范圍大的及預計術后腦水腫范圍較廣泛者并可耐受開顱手術者,應采用開顱血腫清除同時去骨瓣減壓,在血腫清除的同時能迅速且更大限度地降低顱內壓,減少繼發性腦損傷。而出血量中等,中線結構及腦室受壓偏移較輕、病后病情進展緩慢、相對穩定的患者,可行CT引導下立體定向微創血腫穿刺術。總之,對于手術方式的選擇應根據血腫量、總體病情、全身情況以及設備條件而決定。選擇合適的手術方式是降低病死率、提高生存質量的關鍵,可明顯提高患者治愈率和生活質量。

[1]王忠誠.神經外科學[M].武漢：湖北科學技術出版社,2004：867-874.

[2]章翔.腦卒中診斷治療學[M].北京：人民軍醫出版社,2002：129-134.

[3]劉承基.腦血管外科學[M].南京：江蘇科學技術出版社,2000：328.

[4]李東升,李玉輝,雷國亮.高血壓腦出血大骨瓣開顱與微創鉆孔對比研究[J].中國臨床神經外科雜志,2006,11(6)：374-375.

R743.34

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1673-5110(2011)07-0063-02

(收稿2011-01-29)