高血壓腦出血術后再出血的臨床探討

任建軍

山東菏澤市立醫院神經外科 菏澤 274031

高血壓腦出血術后再出血的臨床探討

任建軍

山東菏澤市立醫院神經外科 菏澤 274031

目的探討高血壓腦出血術后再出血的原因及預防措施。方法對32例高血壓腦出血術后再出血病人的臨床資料進行回顧性分析。結果高血壓腦出血術后再出血發生率10.8%(32/296),再次手術21例,保守治療10例,放棄治療1例。治療結果按GCS評分評價。其中恢復良好11例,中殘9例,重殘4例,植物生存5例,死亡 3例。結論高血壓腦出血術后再出血的原因很多,針對可能導致再出血的誘因,采取積極的預防措施,可提高高血壓腦出血的預后。

高血壓腦出血;手術;再出血;預防

高血壓腦出血是一種常見的腦血管疾病,外科治療療效優于內科治療,已得到臨床證實,但術后再出血是一種嚴重并發癥,病死率及致殘率明顯增高,導致手術失敗。因此如何預防術后出血是外科領域一直探討的問題。我科2005-05～2009-06外科治療高血壓腦出血296例,出血32例,出血率10.8%,現將高血壓腦出血術后再出血的原因及預防措施分析如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 男 201例,女 95例;年齡42～79歲,平均65.3歲;病程1 h～3 d。血腫部位及出血量：基底節區出血234例,大腦皮質35例,小腦出血27例,其中破入腦室者 58例。按多田公式計算出血量,最少血腫量32 m L,最大血腫量135m L,其中＞100 m L 13例。

1.2 治療方法 手術方法：小骨窗開顱224例,大骨瓣開顱72例。手術時間：6 h內手術68例,7～48 h手術189例,＞48 h手術39例。

1.3 再出血部位及處理 再出血共32例,其中原發部位出血28例,遠隔部位出血 4例,出血量25～100 m L。其中 21例再次行血腫清除;10例保守治療,經雙腔引流管間斷注入尿激酶,持續沖洗引流血腫;1例放棄治療。

2 結果

按照高血壓腦出血GOS愈合分級：恢復良好11例,中殘9例,重殘4例,植物生存5例,死亡2例。放棄治療1例。

3 討論

3.1 再出血原因分析

3.1.1 血壓控制不穩：①原發性高血壓藥物控制困難;②客觀因素導致的血壓增高,如麻醉復蘇過程中躁動不安、拔管吸痰的刺激、氣道不暢導致的呼吸困難及嗆咳、癲發作、用力排便等。

3.1.2 血管因素：高血壓腦出血病人腦動脈末梢支上有許多粟粒狀微型動脈瘤,這些動脈瘤在血壓突然升高時可破裂出血。開顱手術僅清除了腦內血腫,其病理基礎并未消除。在腦內血腫清除后,顱內壓明顯降低,微動脈瘤周圍失去了原有腦組織的支撐作用,致使微動脈瘤內外壓力相對平衡失衡,增加了再出血的危險性。長期高血壓患者其腦的小動脈壁變性、纖維化,甚至有動脈粥樣硬化斑,動脈發硬變脆,缺乏彈性,易于破裂出血,出血后血管腔不易回縮變小,故出血不易制止。腦出血后,血腫周圍腦組織水腫,脆硬的小動脈受到推移牽拉,也增加了再出血的危險性。

3.1.3 術中操作不精及止血不徹底：術中止血不確切,完全靠明膠海綿或止血紗布壓迫止血,由于術中控制血壓,不出血往往是一種假象,術后顱內壓降低,腦血管內外壓力差變大,容易再出血。術中過度清除血腫,增加新的創面,亦增加再出血機會。

3.1.4 凝血功能障礙：大部分高血壓腦出血患者年齡較大,常合并心腦等慢性疾病,長期服用抗凝藥物,如華法令、阿司匹林等,導致凝血機制異常。

3.1.5 脫水藥物過早應用：術后應用甘露醇等脫水藥物,顱內壓降低,壓迫止血作用減弱。且大劑量應用甘露醇增加血容量,導致血壓短暫升高誘發再出血。

3.1.6 原發腦血管病變：合并腦血管畸形、腦動脈瘤、腦瘤亦是造成再出血的常見原因。

3.2 再出血的預防 鑒于高血壓腦出血術后再出血發生率高,有必要在術前、術中及術后采取必要的防范措施。

3.2.1 術前完善檢查：除常規檢查外,對高度懷疑合并腦血管畸形、腦動脈瘤、腦瘤、腦血管淀粉樣變性等疾病的,在病情許可的情況下,應行 M RA、CTA、DSA檢查,明確診斷,利于術中根治病因。若術前已確診腦血管病變或腦瘤,應慎重考慮,根據病情確定手術時機及手術方案。對于長期服用抗凝藥物的慢性病患者,手術前后應盡早應用血小板、新鮮血、新鮮血漿、凝血因子、維生素K等以減少再出血的危險。

3.2.2 操作輕柔精細,止血徹底完善：手術盡可能在顯微鏡下操作,保證視野清晰,血腫顯露充分,便于尋找出血點,易于止血。手術操作一定要細致輕柔,避免粗暴牽拉導致血管斷裂回縮,使止血困難。清除血腫時應嚴格做到只吸血腫不吸血腫壁,以防形成新的腦組織創面,增加止血難度。對粘連較緊的小血塊,可予以保留,不必強行吸除,以防出現新的出血。對于活動性出血,要求止血準確可靠。對于創面慢性滲血電凝止血困難者,局部可用止血紗布或明膠海綿貼敷,并在其上滴注血凝酶以加強止血。關顱前一定要做憋氣升壓試驗,以觀察止血效果。

3.2.3 麻醉平穩復蘇：術中麻醉要平穩,術畢拔除氣管插管要輕柔。及時清除口腔分泌物,保持呼吸道通暢,防止病人劇烈嗆咳。對于頑固性高血壓或血腫及創面較大的患者,不必恢復自主呼吸,可回ICU病房,應用呼吸機輔助呼吸,一方面便于控制血壓,一方面可避免過早蘇醒引起躁動。2 d后創面凝血牢固,再逐漸復蘇拔管,可明顯降低早期再出血的機率。

3.2.4 術后管理

3.2.4.1 血壓：術后保持血壓平穩,防止血壓劇烈波動。控制血壓可給予硝酸甘油或硝普鈉持續微量泵泵入,根據血壓隨時調整滴速。意識清醒患者可選擇口服降壓藥物。

3.2.4.2 呼吸道：加強呼吸道管理,注意濕化氣道,及時吸痰,保持呼吸道通暢。對于短時間不能清醒或術前誤吸較重的患者,應盡早行氣管切開,既利于排痰,又可避免蘇醒過程中,由于不耐氣管插管而引起的躁動。保持頭高 30°位,利于呼吸道分泌物引流及腦靜脈回流。

3.2.4.4 保持兩便通暢：調整飲食,預防便秘。大便干結者,可給予灌腸或輕泄劑,以避免大便費力。

3.2.4.5 脫水藥物：若減壓充分,術后早期(6～8 h)可暫時不用甘露醇等脫水藥物,避免顱壓波動。后期可根據復查CT及骨窗張力情況確定是否應用及用量。

3.3 再出血的診斷與治療 高血壓腦出血患者術后必須嚴密監測意識、生命體征及瞳孔變化,注意骨窗張力,觀察引流管情況,及時復查頭顱CT,明確診斷。一旦確診為再出血,根據出血量多少及有無占位效應采用保守治療或再次手術治療。

[1]王忠誠.神經外科學[M].武漢：湖北科技出版社,2004：869-870.

[2]Siddique MS,Fernandes HM,W ooldridge TD,et al.Reversible ischem ia around intracerebral hemorrhage：a single-photon emission compu terized tomography[J].Neurosu rgey,2002,96(4)：736-741.

[3]Huang FP,XiGH,Keep RF,et al.Brain edemaafter expermental intracereb ral hemor rhage：role of hem oglobin deg radation products[J].JNeurosu rg,2002,96(2)：287-293.

[4]張田波,黃曉輝,尚哲,等.高血壓腦出血術后再出血的臨床分析[J].海南醫學,2004：15(6)：5-6.

R743.31

B

1673-5110(2011)07-0053-02

(收稿2011-02-24)