彌漫性軸索損傷28例診治體會

劉培東 宋厚俠 賈繼強 李貴俠 褚衍勝 王緒超

山東棗莊市嶧城區人民醫院神經外科 棗莊 277300

彌漫性軸索損傷28例診治體會

劉培東 宋厚俠 賈繼強 李貴俠 褚衍勝 王緒超

山東棗莊市嶧城區人民醫院神經外科 棗莊 277300

目的分析總結彌漫性軸索損傷(DAI)的診斷、治療特點。方法對2006-01～2010-01收治的28例彌漫性軸索損傷患者的受傷方式、臨床表現、影像學及治療特點進行分析。結果死亡16例,植物生存2例,重殘6例,輕殘2例,恢復良好2例。結論彌漫性軸索損傷具有意識障礙嚴重,診斷和治療困難,預后差,其致殘率、植物生存發生率及病死率極高等特點,應結合病人的具體情況采用綜合治療和個體化治療,其預后與DAI嚴重程度密切相關。

彌漫性軸索損傷(DAI)診斷;計算機斷層掃描(CT)

彌漫性軸索損傷(diffuse axonal injury,DA I)是外傷直接引起的腦白質廣泛性損傷,是一種原發性腦損傷,也是閉合性顱腦損傷的嚴重類型之一,有較高的病死率和致殘率。既往依賴病理學診斷,近年來由于CT、MRI廣泛應用,使臨床診斷成為可能。充分認識DA I的發病機制、臨床表現及影像學特點有助于提高診治水平。現對我院2006-01～2010-01收治的28例彌漫性軸索損傷患者的臨床資料及有關文獻進行分析。

1 資料與結果

1.1 一般資料 男 22例,女6例;年齡33～89歲,平均 45歲。致傷原因依次為交通事故18例,墜落傷4例,打擊傷6例。

1.2 CT、MRI表現 大腦半球皮質髓質交界處小出血灶22例(直徑＜2 cm),腦干小出血灶17例,胼胝體出血13例,彌漫性腦腫脹22例,腦池及蛛網膜下腔出血12例,腦室出血8例;單一病灶損傷8例,多處病灶損傷20例。

1.3 臨床表現 (1)意識情況：入院時意識障礙均超過6 h,呈持續性昏迷3例,最短18 h;(2)瞳孔表現：本組15例入院時表現為一側或雙側瞳孔擴大,光反應消失,或同向凝視;(3)生命體征變化：伴有呼吸改變者21例,表現為頻率減慢、加快或呼吸不規則;19例呈現不同程度的體溫升高;(4)去皮質強直：本組 8例有去皮質強直表現。(5)GCS評分：3～5分23例,6～8分5例。

1.4 治療情況 全部病人均給予吸氧、脫水降顱壓、激素,預防腦繼發性損害及預防感染等對癥治療,72 h后不能進食給予鼻飼飲食,盡早使用改善腦組織代謝及促進蘇醒藥物,生命體征平穩者爭取盡早使用高壓氧治療。本組18例采用非手術療法：主要是降低顱內壓,維持呼吸及循環功能,采用脫水,激素、解痙擴血管、冬眠低溫等治療。余10例于診治觀察中出現瞳孔散大,或復查CT掃描發現血腫形成、中線移位而中轉手術：血腫清除及去骨瓣減壓。

1.5 結果 傷后6個月評定療效,本組死亡16例,植物生存2例,重殘6例,輕殘2例,恢復良好2例。

2 討論

顱腦外傷所造成的腦組織大體病理形態差異很大,但顯微鏡下的病理形態學檢查都存在共同特征—軸索損傷。1956年,Strich首先提出了大腦白質彌漫性變性的概念。直至八十年代才正式命名為彌漫性軸索損傷(diffuseaxonal injury,DA I),并被國際學術界公認。研究發現軸索損傷程度與顱腦傷傷情有關,傷情越重軸索損傷越嚴重,其預后越差,病人的致死率越高。目前認為彌漫性軸索損傷可能是導致顱腦傷病人傷后植物生存或嚴重神經功能障礙的最主要原因。

2.1 發病機制 目前對于DAI發病機制的認識基本一致,即由于外傷使顱腦產生旋轉加速度和(或)角加速度,使腦組織內部易發生剪力作用,導致神經軸索和小血管損傷。根據這一原理制成的動物模型也成功模擬了臨床所見的DA I。而白質和灰質交界處,兩大腦半球之間的胼胝體以及腦干頭端則是剪應力作用下的易損區。在對本組28例DAI患者臨床資料的分析過程中,筆者發現交通事故仍是致傷的主要原因,因在交通傷中,腦組織更易受到剪應力的作用,且可多次致傷,因此,對于交通事故中的頭傷患者應警惕DA I的存在。直接暴力作用于一側頂部、枕部、額部,間接暴力作用于頜面部,以及間接暴力所致的頭部揮鞭樣動作,都可以產生多方向的頭部旋轉,引起DAI。本組患者中絕大多數原發腦傷重,意識障礙明顯且持久。有瞳孔變化者占54%,表現為去皮質強直10例,提示本組DA I病變累及腦干者較多,而損傷平面位于中腦者不少。常出現呼吸、心率增快、血壓變化等生命體征的改變。推測可能因為DAI累及了視丘下部或腦干等重要部位,直接影響植物神經中樞或心血管中樞所致。Adams[1]等發現DA I中車禍占 69%,本組交通事故為18例(64.2%),墜落傷4例(14.3%)。

2.2 病理特征 彌漫性軸索損傷的病理特征是傷后早期數小時至數天出現軸索腫脹和軸索回縮球。軸索回縮球是軸漿返流腫脹擴張所致,通常在傷后6 h開始形成。最近有日本學者研究發現：顱腦傷后1 h內,在電鏡下檢測到軸索損傷;故提出彌漫性軸索損傷屬于原發傷,傷后即可就存在。顱腦傷后晚期(數周、數月)軸索出現沃勒變性和微膠質星狀物形成、腦白質萎縮、腦室擴大形成腦積水。顱腦損傷病人彌漫性軸索損傷最常見的部位是胼胝體、腦干背外側、大腦皮質下白質和小腦上下腳。

2.3 臨床診斷量 彌漫性軸索損傷在臨床上沒有直接的診斷方法,只有組織學檢查才能確診,目前隨著人們對DA I的認識及先進檢查手段的應用,如：CT掃描、MRI檢查和腦干誘發電位(BAER)等,可以作出臨床診斷,其要點如下[2]：(1)頭部有加速性損傷病史,多見于交通事故;(2)傷后立即昏迷、躁動不安,持續時間長(一般＞6 h),少數可有中間清醒期;(3)顱內壓正常但臨床狀態差,無明確定位神經系統體征;(4)CT掃描和M RI證實大腦皮質和髓質交界處、神經核團和白質交界處、胼胝體、腦干和小腦上下腳有單發或多發無占位效應出血灶(直徑≤2 cm)及腦室內出血、彌漫性腦腫脹、蛛網膜下腔出血,中線結構無明顯移位。(5)無明顯顱腦結構異常的創傷后持續植物狀態：(6)創傷后 CT顯示：彌漫性腦萎縮,或腦室擴大形成腦積水,這里需指出DAI傷情程度取決于軸索損傷范圍和程度,CT和M RI不能直接顯示軸索損傷的程度,因而CT和MRI表現的出血灶不一定與傷情相關。

2.4 治療及預后 彌漫性軸索損傷治療主要為藥物和綜合康復治療,其主要目的：減輕腦水腫及腦腫脹防止繼發性損傷。我們體會：(1)保持呼吸道暢通：盡早行氣管切開,氣管切開可防止因氣道不暢或肺部炎征導致顱內壓升高加重病情。甚至打斷自主呼吸以呼吸機輔助呼吸,盡快改善缺氧狀態,糾正低氧血癥。(2)亞低溫療法：可降低腦代謝率,減輕腦水腫,降低顱內壓,保護腦功能,有效地改善病人預后轉歸,降低病死率,顯著提高了恢復的良好率[3]。(3)盡早應用鈣離子拮抗劑：研究表明腦外傷后神經元胞體及軸突內嚴重的鈣離子超載是導致彌漫性軸索損傷發生發展的重要因素,早期使用鈣離子拮抗劑尼莫地平、尼卡地平能改善微循環,減輕鈣超載現象。(4)預防并發癥發生：傷后機體可出現一系列的應激反應,可導致消化道出血和血糖升高等,反過來,這些并發癥又可繼發加重腦損傷,形成惡性循環。因此,早期應用胰島素控制血糖及留置胃管和抑酸藥物,以保護胃腸道黏膜及功能完整,加強營養,預防應激性潰瘍的發生尤其重要。另外如腎功能衰竭、墜積性肺炎、電解質紊亂等。一旦發生易導致病人多器官功能衰竭而死亡。(5)在診治過程,要密切觀察：及時復查CT,CT提示第三腦室和基底池嚴重受壓或消失,中線結構移位的患者可采取手術雙側大骨瓣減壓。發現一側大腦半球腫脹或水腫,中線結構明顯移位,應及時中轉手術：清除血腫,去骨瓣減壓。術式以減壓充分之“標準外傷大骨瓣開顱術”[4]為佳,即手術始于顴弓耳屏前1 cm,于耳廓上方向后上方延伸至頂骨正中線,而后沿中線向前終于前額發際內。(6)高壓氧治療：高壓氧治療能夠提高血氧飽和度,腦細胞供氧量增加,有利腦細胞恢復,改善腦干功能,激活網狀上行系統,從而促進患者早日蘇醒;加強腦血管收縮,降低血管的通透性,減少滲出,促進腦水腫的吸收;早期促進可逆細胞的恢復,晚期促進毛細血管的形成和側支循環的建立,改善急性期的病理變化,打破腦缺氧—腦水腫惡性循環,從而保護和促進神經功能恢復;因此筆者的體會是：一旦病情穩定,無顱內出血及其他嚴重并發癥,均應早行高壓氧治療,且應堅持多個療程不間斷治療。(7)環孢素A(CSA)治療：近來大量實驗表明CSA對神經元及其軸索損傷有著顯著的保護和治療作用,能有效地預防顱腦傷后神經軸索繼發性損傷[5]。有學者通過對加速性腦損傷的大鼠在30 m in鞘內注射CSA證實,傷后給CSA能明顯減少76%的皮質脊髓束及內側束軸索內鈣介導的血影蛋白水解及神經絲的收縮,這兩者都是軸索損傷及裂解的病理變化過程中至關重要的一步,同時還發現腦組織中DAI標記物淀粉樣蛋白前體物質顯著減少,這些都證實了30 min內給予CSA能顯著減少中樞軸突損傷的密度,從而防治隨之發生的軸索斷裂分離。DA I頇后取決于軸索損傷的范圍和程度,與入院時GCS評分、瞳孔表現、年齡及腦出血灶部位等明顯相關。

[1]Adams JH,Doyle D,Ford I,et al.Diffuse axonal inju ry in head in jury.definition,diagnosis and gnading[J].H istopathology,1989,15：492.

[2]江基堯,朱誠.現代顱腦損傷學[M].上海：第二軍醫大學出版杜,1999：215-212.

[3]呂達石,張賽,陳荷紅,等.亞低溫治療重型顱腦損傷的臨床療效[J].中華神經外科雜志,2000,16：239-242.

[4]江基堯.介紹一種美國臨床常用的標準外傷大骨瓣開顱術[J].中華神經外科雜志,1998,14(6)：381.

[5]孟慶濤,劉寧.彌漫性軸索損傷[J].中國冶金工業醫學雜志,2004,21(3)：199.

R651.1+5

A

1673-5110(2011)07-0031-03

(收稿 2011-03-04)