術中面神經監測在聽神經瘤術中對面神經的保護意義

王海旭 宋來君 孫紅衛 郭付有 宋振宇

鄭州大學第一附屬醫院神經外科 鄭州 450052

術中面神經監測在聽神經瘤術中對面神經的保護意義

王海旭 宋來君△孫紅衛 郭付有 宋振宇

鄭州大學第一附屬醫院神經外科 鄭州 450052

目的探討術中面神經監測在聽神經瘤術中對面神經的保護意義,并對解剖保留的面神經的功能進行評價。方法53例聽神經瘤患者在手術時均采用英國Ox ford-instrumen公司生產的神經電生理監測儀進行術中面神經監測。全部采用經枕下乙狀竇后入路,顯微鏡下手術切除腫瘤,腫瘤切除后對面神經進行功能評價。結果面神經解剖保留率90.5%,6個月后功能保留率為84.9%。結論術中面神經監測在聽神經瘤術中有助于確定面神經的位置,提高面神經的解剖及功能保留率。

聽神經瘤;面神經;神經電生理監測

隨著顯微神經外科的發展,器械的改進,手術目的已經從僅僅切除腫瘤延長生存時間,發展到提高術后患者的生存質量。面神經在聽神經瘤手術中極易受損傷,嚴重時引起角膜潰瘍等嚴重并發癥。所以手術保留面神經對患者術后生存質量的提高有著重要的意義。我們自2008-01～2010-04共診治聽神經瘤病人53例,術中應用電生理監測,對提高面神經的保護起到良好效果。現報告如下。

1 資料和方法

1.1 一般資料 本組病人共53例.男25例,女28例;年齡21～70歲,平均43歲;病程4個～5 a。

1.2 影像學檢查 53例患者均行M RI檢查。腫瘤大小不一,形狀不同,直徑＜2 cm 2例,＞2～4 cm 25例,＞4 cm 26例。其中實性39例,囊性變14例。

1.3 臨床癥狀 感音性耳聾、耳鳴45例,面部麻木、痛覺減退及角膜反射減退,面肌抽搐、面癱26例,對側肢體輕癱及錐體束征13例,共濟失調,行走不穩9例,吞咽困難、進食嗆咳、聲音嘶啞、同側咽反射減退或消失7例。

1.4 分級標準 術前面神經按H ouse-Brackmann標準分級：Ⅰ級45例,Ⅱ級 6例,Ⅲ級 1例,Ⅳ級1例,Ⅴ級與Ⅵ均無。

1.5 手術及術中監測方法 所有患者均采用靜脈全麻,為防止肌松藥影響電生理監測,自切皮至腫瘤全切前均不使用肌松藥。使用ox ford-instrumen公司產的神經電生理監測儀監測,電極放置于術側的眼輪匝肌、口輪匝肌及上唇方肌;三叉神經運動支的監測：電極置于咀嚼肌。觀察并記錄肌電圖,進行實時監測。根據監測情況確定面神經的位置。采用枕下乙狀竇后入路,先分離腫瘤包膜,再囊內分塊切除腫瘤,待減壓充分后再剝離腫瘤包膜。磨開內聽道后壁切除內聽道腫瘤。剝離腫瘤包膜時應注意保護IX、X、XI顱神經和小腦前下動脈及小腦后下動脈的分支。分離與腫瘤粘連的面神經及三叉神經時,采用銳性分離,盡量減少對腫瘤及神經的牽拉。術中及時定位及保護面神經,并記錄面神經位置。術后面神經解剖保留情況：面神經解剖保留48例(90.5%),未能保留5例(9.5%)。

2 結果

腫瘤全切49例(92.4%),次全切4例(7.6%),無死亡及后組顱神經損傷病例。面神經功能保留情況：Ⅰ級～Ⅱ級為面神經功能保留理想。術后10 d于病房及6個月門診復查,對面神經功能根據House-Brackmann分級評估。本組患者全部隨訪,術后10 d,Ⅰ級 4例,Ⅱ級 17例,Ⅲ級 21例,Ⅳ級3例,Ⅴ級2例,Ⅵ級 6例。Ⅰ級+Ⅱ級共占39.6%。術后6個月：Ⅰ級25例,Ⅱ級20例,Ⅲ級 2例,Ⅳ級2例,Ⅴ級1例,Ⅵ級3例。Ⅰ級+Ⅱ級共占84.9%。

3 討論

聽神經瘤是神經外科常見的良性腫瘤,占顱內腫瘤的8%～10%,占橋小腦角區腫瘤的75%～95%[1]。手術全切腫瘤可達臨床治愈。隨著顯微神經外科的發展,術中面神經監測的應用,當今聽神經瘤手術已能夠在盡量保護面神經的基礎上達到腫瘤全切。

影響手術效果的因素：腫瘤大小、質地、血供豐富與否、面神經位置、是否囊性變、生長方向、與周圍組織粘連程度等。其中腫瘤的大小與手術效果有直接的關系[2]。

Samm i和Matthies[3]認為在操作時牽拉神經-腫瘤束時時間不能太長,應間斷夾持,以保護其功能。術中有效的面神經電生理監測,描繪出面神經的走行,可以有效的起到保護面神經的作用[4-5]

我們術中應用電生理監測,首先應正確放置電極,避免麻醉監測導線與電生理監測導線相互糾結,術中避免電極松脫、位置變動,防止干擾。當顯露腫瘤后,一般首先用6～8V電刺激強度刺激腫瘤包膜,如果沒有反應,則可以基本排除面神經;如果有反應,則改用3～5V的刺激強度,進一步定出面神經的大致位置,最后用1～2V的刺激強度描繪出面神經的走行。

術中持續面神經監測,如果牽拉或電凝刺激面神經,則監測儀揚聲器會發出報警聲,提示面神經就在附近,再使用刺激電極,仔細分辨面神經與周圍組織;保護面神經。在未使用神經電生理監護儀時,因面神經經常被腫瘤擠壓變薄呈薄片狀,顏色蒼白,和腫瘤包膜成一體。加之面神經多位于腫瘤腹側,位置隱蔽,誤傷率高,解剖保留欠理想,尤其是大型聽神經瘤時,損傷機率更高。術中電生理監測可以有效的發現與腫瘤包膜及周圍組織粘連緊密的面神經,給予有效的保護。作者在術中盡量減少牽拉腫瘤的力度與次數,分離腫瘤與面神經時,盡量使用銳性分離,在面神經周圍,盡量減少使用電凝的次數,使用合適功率,同時滴注生理鹽水以減少熱灼不良反應;盡量保護面神經周圍的血管,保證血液供應。Yamakam i等[6]利用術中面神經功能監測切除大型聽神經瘤,解剖保留率達92%,面神經功能I～Ⅱ級的占84%,我們的手術結果與之相似。

總之,術中面神經監測有助于確定面神經的位置,可以明顯提高面神經的保留率,減少致殘率,提高患者術后生活質量,應該在聽神經瘤術中常規使用。

[1]Koos W T,M atula C,Lang J,eds.Color atalas of m icroneu rosurgery of acoustic neu rinomas[M].New York：Gorg Thieme Verhg,2002：2-9.

[2]喬慧,于春江,劉淑玲,等.神經電生理監測橋小腦角手術的研究(附106例報告)[J].中國微侵襲神經外科雜志,2004,9：101-103.

[3]Samm iM,matthies C.M anagement of 1000 vestibu lar schw annoas(acoustic neuromas)：The facial nerve-preservation and restitution of function[J].Neurosu rgery,1997,40：648-669.

[4]閆長祥,于春江,喬慧,等.大、中型聽神經瘤術中面神經保護及其功能評價[J].中華神經外科雜志,2005,21(4)：220-223.

[5]楊軍,于春江,許興,等.大型聽神經瘤的顯微手術治療與面神經保護[J].中華神經外科雜志,2007,23：360-363.

[6]Yamakam i I,Uchino Y,Kobayashi E,et al.Removal of large acoustic neu rinomas(vestibu lar schw annomas)by the retrosigm oid approach w ith no mortality and m inimal morbidity[J].Neurol Neu rosurg Psychiatry,2004,75(3)：453-458.

Significance of the facial nervemonitoring for the facial nerve protected during acoustic neuroma operation

Wang Haixu,Song Laijun,Sun Hongw ei,eta l.Departmentof Neurosurgery,the First A f f iliated of Zhengzhou University,Zhengzhou450052,China

Ob jective To study the significance of the facial nerve monitoring during acoustic neuroma operation.Meanwhile,the facialnerve preservation viamonitoring during operation for acoustic neuroma was assessed.MethodsIntraoperativemonitoring with the equipmentmade by Ox ford-instrumen was used in all cases.Retrosigmoid app roach w as used in p resent series,too.All the cases were operated by the samemethod.ResultsThe percentof the facial nerve p reserved anatomically w as 90.5%.The percentof the function of facialnerve was 84.9%after 6months.ConclusionIntraoperativemonitoring is usefu l for describing the location of the facial nerve,the anatom ical and func tion preservation rate of facial nerveare remarkab ly elevated.

Acoustic neuromas;Facialnerve;Intra-operation

R739.4

A

1673-5110(2011)07-0020-02

△通訊作者：宋來君,博士導師,教授

(收稿2011-02-10)