青春期功能失調性子宮出血的診治進展

湯同會

(沭陽縣人民醫院 江蘇沭陽 223600)

1 病因

青春期功血發生主要是因為下丘腦-垂體-卵巢軸(HPO軸)正反饋存在缺陷。青春期少女在精神過度緊張、營養不良、憂慮等內外環境的影響下容易發生功能失調,影響HPO軸的調節,導致功血的發生。青春期雖有卵泡發育,但因HPO軸未成熟,雌激素的正反饋作用存在缺陷,卵巢不排卵,因此初潮1年內80%的月經是無排卵月經。

2 青春期功血的病理生理特點

下丘腦一垂體一卵巢軸的神經內分泌調控功能異常或子宮內膜、卵巢及子宮肌層局部調控功能異常是青春期功血基本的病理生理改變,以下原因可引起青春期功血的發生。

2.1 雌激素突破性出血

雌激素突破性出血是指少女體內缺乏孕激素作用,而子宮內膜受雌激素刺激而過度增殖時,血管、內膜間質、腺體發育不同步引起的出血。在雌激素長期作用下,血管擴張、張力下降、血流量增加而使出血加重;體內雌激素的量會隨卵泡的生長與閉鎖而發生波動,當雌激素水平很高且發生大幅度波動時,內膜會發生大量脫落,導致大量出血;反之內膜不規則脫落,導致長時間少量出血,淋漓不盡或停經數周或數月后大量出血。

2.2 雌激素撤退性出血

當多數卵泡同時閉鎖,雌激素水平大幅度下降,子宮內膜失去激素的支持而發生脫落引起的出血稱雌激素撤退性出血。少女青春期由于缺乏孕激素的作用,子宮內膜脫落不同步,表現為完全無規律的子宮出血,出血持續時間、間隔時間長短不一,血量也多少不一,貧血程度也不同。

3 診斷與鑒別診斷

(1)診斷依據:以陰道分泌物涂片做細胞學檢查測定雌激素水平,了解有無周期性變化;基礎體溫為單相;B超檢查宮腔無器質性病變,排除與妊娠有關疾病,一般青春期不主張診斷性刮宮術。(2)鑒別診斷:青春期功血可有停經史,應與妊娠有關的各種子宮出血,如異位妊娠、流產、葡萄胎流產等疾病相鑒別,但后幾種情況除停經史外尚有妊娠反應,可通過超聲檢查、診斷性刮取子宮內膜病理檢查及血、尿HCG檢查以助鑒別。其他如出血性疾病、生殖道損傷、其他內分泌疾病、肝腎疾患、藥物性出血等也可以引起子宮出血,但上述疾病除子宮出血外還有各自特有的臨床表現,臨床診斷時候要注意鑒別。

4 治療

4.1 止血

青春期功血的患者因不排卵、無孕激素分泌,子宮內膜不呈分泌期改變,導致子宮內膜無法同步脫落而出血,治療上以應用性激素藥物使內膜完全脫落或修復而達到止血的目的,具體性激素止血方法如下。

(1)子宮內膜脫落法(藥物刮宮法):對于淋漓不盡血量不多者,血紅蛋白＞80g/L,B超內膜增厚者,先給予孕激素,使子宮內膜形成分泌期改變,停藥后子宮內膜完全脫落而止血。具體方法:醋酸甲羥孕酮6～8mg／d,連續使用7～10d或黃體酮20mg／d肌注共3d,停藥后2～4d出血,多5～7d干凈,注意事項:①子宮內膜必須完全轉換為分泌狀態,避免留下島狀分布的增至期內膜,故孕激素用量必須充足、時間必須充分;②聯用雄激素如肌注丙酸睪酮25mg／d,可減少撤退性出血量,減輕盆腔充血狀態;③孕激素并非止血藥,長時間使用內膜無法維持分泌期的完整性而引起出血;④未婚女子陰道、宮頸腫瘤的患者,應用孕激素后往往效果不明顯,因此在排除血液系統疾病后應首先考慮排除陰道、宮頸的腫瘤;⑤應用該方法之前,交待患者及家屬在停藥后會再次出血,此時不可再次使用孕激素,否則會引起患者反復出血而引起貧血。(2)子宮內膜修復法:對于血色素低于80g/L者不宜用孕激素止血,可予足量雌激素使脫落的子宮內膜重新修復而達到止血目的。此法止血快,一般4～6h即可止血,缺點是大量出血的患者止血劑量大,病人不易耐受。具體方法為:口服倍美力片1.25～2.5mg/次,6～8h1次,24h內不能止血可增加劑量,止血后2周可使用孕激素撤退,口服制劑還可使用求偶素或戊酸雌二醇。口服藥止血效果稍差,注射劑效果相對較好,可使用苯甲酸雌二醇,每4～6小時肌注2mg(每日總量不超過12mg),血止后每3天減量1次,每次減量不超24h總量的1／3,直至減至維持量lmg／d,血止后2周可使用黃體酮撤退。有學者認為[3]當血紅蛋白提高至100g／L以上即可使用黃體酮撤退。注意事項:①對于短期內大量失血的患者,需及時補充凝血因子,用藥前需排除血液系統疾病和婦科器質性病變;②應用足量藥物48～72h仍不能有效止血時,要注意是否妊娠或有器質性疾病的可能;③第一次減量一定要在止血3d后進行,且每次減量不超之前24h總量的1／3,以防止再次出血,如再次出血,需恢復原用量;④要強調具體用藥時間,而不能用bid或tid等。(3)子宮內膜萎縮法:用18甲基炔諾酮或左炔諾孕酮等高效孕激素使未脫落的內膜在短期內萎縮變薄而止血,極少用于青春期女性,適用于絕經過渡期功血的患者。(4)口服避孕藥治療青春期功血:青春期功血可分為低雌素性和高雌素性2種,前者發生病例較少,使用雌激素止血,后者則選擇孕激素。根據血紅蛋白水平選擇的藥物和根據功血的類型選擇的藥物不一致時,可選用復方短效口服避孕藥來治療。此類藥臨床使用的原理類似于內膜萎縮法[4],該藥兼具雌孕激素的作用,使用不受血紅蛋白水平的限制,對2種類型的青春期功血均有效。臨床常用媽富隆與敏定偶,均是新型避孕藥,含有35ug的炔雌醇、地索高諾酮150ug與孕二烯酮75ug,后2種成分為高效孕激素,用量小且在止血中起主要作用[5],可抑制子宮內膜的增生,致腺體萎縮,子宮內膜變薄,間質蛻膜樣變,停藥后子宮內膜完整剝離,出血量少,流血僅2～5d;藥物成分中低劑量的雌激素可修復子宮內膜,又不至于使子宮內膜增厚過多,故停藥后出血少[6]。口服避孕藥治療青春期功血的優點是:與單純雌激素相比止血快、副作用低;因成分中雌激素含量低,胃腸道反應輕,易耐受[3];且此法簡單、經濟,患者易于接受。媽富隆的用法為:根據出血量多少給藥,通常每6～12小時給1～4片,給藥后48～72h內即可止血,維持用藥3d,止血后每3～6天減上次用量的1/3,直至減到1片維持,用藥至21d停藥。有學者研究[4]適當延遲媽富隆服藥時間利于貧血的改善,但連續用藥超過42d,可能出現不規則的點滴出血。

4.2 月經周期的調節

卵巢功能恢復正常,才能從根本上治療青春期功血,因此止血后要進一步調整月經周期,促使卵巢功能恢復。具體方案如下:對有生育要求者采用誘導排卵法,對高雄激素血癥及有避孕要求者可口服避孕藥,無生育要求者采取周期性孕激素撤退法。

青春期功血屬于無排卵型功血,患者多數因孕激素缺乏,因此止血后建議采用孕激素來控制周期。如患者雌激素不足,可根據患者雌激素缺乏的程度選用倍美力0.3～1.25mg／d＞3～4周,最后10～14d加用孕激素,如口服安宮黃體酮4～10mg／d,連用3～6個月。對有避孕要求及高雄激素血癥者給予短效口服避孕藥治療3～6個月。青春期無生育要求患者,不提倡應用促排卵法治療。

綜上所述,青春期功血屬于無排卵性功能性疾病,口服復方短效避孕藥副作用低、止血迅速,適用于各種類型的青春期功血,也可根據雌激素和血色素水平采取子宮內膜脫落法或子宮內膜修復法來止血。患者止血后月經周期控制不主張用促排卵方法,建議采用雌孕激素聯合或單用孕激素進行周期調控。

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