老年人結石性急性膽囊炎176例回顧性臨床分析①

楊文國 王超奇 楊雨民

（內蒙古民族大學附屬醫(yī)院普外科 內蒙古通遼 028043）

在老年急腹癥中結石性急性膽囊炎占有一定的比例，其中急性膽囊炎主要是膽囊結石導致膽囊管或膽囊壺腹梗阻所致,本研究通過對我院收治結石性急性膽囊炎患者治療進行觀察，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取我院2005年6月至2008年5月在普外科收治的結石性急性膽囊炎患者176例作為觀察對象，其中男性47例,女性129例，年齡61～88歲，平均年齡(72.3±10.4)歲，起病到入院時間<24h者99例,起病到入院時間48～72h者66例,起病到入院時間>72h者11例。臨床癥狀：右上腹痛者148例,伴嘔吐者28例，合并有黃疸者55例;并發(fā)腹膜炎者15例;合并中毒性休克者16例。合并高血壓者135例;合并慢性支氣管炎肺氣腫者59例;合并糖尿病者52例；合并冠心病者77例,心率紊亂13例;肝硬化11例。B超顯示大部有膽囊體積增大,壁厚>0.75cm并呈雙邊影,膽汁濃縮征象,80%患者伴膽周積液。

1.2 治療方法

所有患者入院后首先均給予抗炎補液、補充水電解質等常規(guī)治療，同時處理合并癥。176例結石性急性膽囊炎患者均在全麻下剖腹探查手術治療，將所有病例依據發(fā)病時間不同，分為發(fā)病72h內手術為早期手術組,發(fā)病72h后手術組為延期手術組。術中發(fā)現(xiàn)膽囊壞疽者36例,行膽囊切除者158例,膽囊部分切除取石者23例,膽囊造瘺者19例;術后觀察患者切口感染和肺部感染的情況。

2 結果

本組患者176例手術均順利進行，其中169例術后順利恢復出院,15例患者繼發(fā)性腦出血,經過腦出血相應治療后，生活能自理;胰腺炎者6例、膽道出血者6例，均給予相應的對癥處理痊愈，5例患者術后14d膽道梗阻，行膽管空腸吻合術治療，恢復效果明顯。35例患者并發(fā)術后黃疸，32例在術后2周恢復增長。5例切口感染，1例腎功能衰竭，多器官功能衰竭6例，3例出現(xiàn)死亡。

3 討論

急性膽囊炎是普外科一種常見的急腹癥之一,近年來老年患者發(fā)病率逐漸增多,對于老年急性膽囊炎的處理成為我科室研究的熱點問題[1～2]。膽囊結石是急性膽囊炎發(fā)病的主要原因,手術切除膽囊是治療急性結石性膽囊炎的常用的方法,其引起的死亡率也相對較高[3]。

急性膽囊炎的老年患者由于其生理年齡較大，機體功能處于衰退時期，其臨床特征不是十分明顯，給診斷和治療帶來較大的難度。有研究表明，經B超和手術證實急性膽囊炎患者其膽囊結石發(fā)生率較高。其發(fā)病急、病情進展快，本組大多于48h以內就診,超過72h者僅11例,但入院時呈現(xiàn)全身情況危重者達157例。同時由于老年患者機體免疫力和臟器功能的減退，其合并癥也較多，本組中有2種以上合并癥的老年患者占58.7%，主要包括心腦血管疾病、呼吸系統(tǒng)疾病、肝臟病、腎臟病和糖尿病等。誤診率較高，因老年患者神經反射相對不是十分敏感，對于疼痛處于遲鈍狀態(tài)，容易出現(xiàn)漏診和誤診。另外老年患者手術風險大、病死率高。本組患者手術治療后，6例發(fā)生多器官功能衰竭，其中3例死亡。對于老年結石性急性膽囊炎患者手術治療后，其年齡本身不是造成老年人手術的危險或導致死亡的主要原因。關鍵在于主要臟器和全身狀態(tài)是否良好,術前準備是否充分。尤其是盡快的糾正和治療心血管、肺、腎功能障礙，及早的明確診斷，及早手術，有效的控制感染。一般情況下，傳統(tǒng)上膽囊炎發(fā)病在72h內手術是安全的,但老年急性膽囊炎,尤其是結石嵌頓、膽囊迅速腫大、壁厚大于或等于0.5cm者,應盡早手術。對于老年患者術前準確的評估，特別是老年患者對于手術的耐受性，糾正機體各種失衡，及時謹慎的處理合并癥，盡可能將老年患者手術的風險和病死率降低。

即使超過72h患者作為延期手術患者,也要果斷采取手術治療,否則會延誤了極好的治療時機。一般手術全麻情況下進行,較為安全。手術的原則是盡可能切除病灶,充分引流。可以減少術后發(fā)熱時間和程度,并可作為術后觀察的“窗口”。做好合并癥的防治是降低病死率之關鍵。有效的方法是處理好圍手術期準備,及早期下床活動,給必要的全身支持治療。

[1]劉潯陽.老年人危、急重癥急性膽囊炎通向擇期手術的橋梁超聲引導下經皮膽囊置管造瘺術[J].中國普通外科雜志,2008,(11)2:65～67.

[2]楊善武.老年急性膽囊炎120例臨床特點分析[J].海南醫(yī)學,2006,14(5):51～52.

[3]徐書福,許玉友,鄒米紅,等.高齡急性膽囊炎的外科治療[J].肝膽外科雜志,2007,10(1):25～26.