誤診為急性闌尾炎31例主、客觀原因辨析

余水涌

(南京中醫藥大學教學醫院——沭陽縣中醫院 南京 223600)

急性闌尾炎是最常見的急腹癥,其臨床表現及診斷為廣大醫務人員所掌握;但將其他疾病誤診為急性闌尾炎乃至誤治的情況卻時有發生;其中引發醫療事故的也不為鮮見。筆者將2006年3月至2011年1月期間本院及醫療事故鑒定中所見的其他疾病誤診為急性闌尾炎的31例病案行回顧性分析。結合臨床資料、治療結果,分別從誤診的主觀原因、客觀原因加以辨析、建議;希望對廣大臨床醫生有所幫助。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組患者男13例,女18例;年齡13～73歲,平均年齡38歲;發病至就診時間6h～8d;臨床表現:轉移性右下腹痛9例,右下腹痛16例,臍周偏右痛6例;伴惡心、嘔吐11例,腹瀉7例。體溫:36.5～37.5℃8例,37.5～38.5℃19例,38.5～39.5℃4例。查體:右中下腹壓痛11例,麥氏點壓痛20例;伴有反跳痛28例;右下腹捫及包塊7例;行腹腔穿刺10例,抽出黃濁膿性液體3例,腹穿液涂片查見膿細胞2例,有白細胞5例;實驗室及器械檢查:血常規示白細胞均超過10.0×10#9/L;B超檢查:提示闌尾周圍膿腫6例,腹腔積液13例,腸系膜淋巴結腫大5例,未見明顯異常7例。

1.2 誤診情況

誤診病種:急性胃腸炎6例,右側輸尿管結石4例,急性膽囊炎4例,胃及十二指腸穿孔3例,急性腸系膜淋巴結炎3例,Meckel憩室炎2例,腸結核1例,回盲部腫瘤1例;婦科疾病7例占22.6%,分別為急性盆腔炎2例,急性輸卵管炎2例,右側輸卵管妊娠1例,右側卵巢囊腫蒂扭轉1例,黃體破裂出血1例。

2 治療結果

本組病例經非手術治愈19例,經手術治療12例,術后經病理證實。

3 討論

隨著社會的進步,人們對健康要求越來越高,保健意識越來越全,維權意識越來越強。越來越多的患者都希望得到最好的醫治。因此,盡力減少甚至杜絕誤診誤治是當前醫務人員的迫在眉睫的任務。

根據對31例誤診患者的回顧性調查分析,將誤診原因分為主觀原因及客觀原因兩方面進行討論,同時作相應的辨析和對策建議。

3.1 主觀原因

(1)部分臨床醫生認為闌尾是退化器官,切除了沒關系。辨析、建議:根據近年來的研究,闌尾在一定時期具有一定免疫功能[1],況且闌尾切除術后有相當一部分患者會導致腸粘連、腸梗阻等并發癥,因此,沒有發生病變的闌尾不能隨意切除。

(2)部分門急診醫師認為讓患者在門急診作輔助檢查較多但還不能確診,病人及家人會說自己診斷水平差,不配合檢查;甚至會中途轉到別的醫院去診治,對醫生本人及醫院的聲譽有影響。辨析、建議:臨床醫生要本著一顆對患者認真負責的耐心,即使被誤解也不能草率下結論,因為誤診誤治帶來的嚴重后果是遠大于誤解的后果,必須堅持為人民服務的方向[2],平素要注意自身的“修身養性”。

(3)有些門急診醫師認為先初步診斷為急性闌尾炎收入院,病房醫生會進一步檢查確診;即使誤診,也不是自己開的刀,與自己關系不大。辨析、建議:根據首診負責制,門急診醫師必須把好第一道關;病房接診醫師也應把自己作為病房首診醫生而實行首診負責制;每一個臨床醫生都應注重培養高度的責任心。

(4)有些醫生認為請別人會診,別人會笑話自己連闌尾炎也不會看;尤其年輕男醫生請婦科女醫生會診更覺沒面子。辨析、建議:為醫者要“大醫精誠”的虛心,對待患者不能死要面子活受罪;更不能因此而誤診誤治;臨床醫生要樹立“活到老,學到老”的決心。

(5)部分病房年輕醫生認為門急診醫生年齡、資歷、職稱都比自己高,不會誤診,自己準備開刀就是了。辨析、建議:臨床醫生要根據循證醫學原則指導臨床工作,不能把醫生的年齡、資歷、職稱或是過期的經驗作為診斷的必要考慮因素。

3.2 客觀原因

(1)部分經治醫師經驗不足,片面注重某一癥狀,思維局限,疏忽了少見和特殊的疾病。辨析、建議:任何事物都具有普遍性和特殊性。臨床醫生必須貫徹理論與實踐相結合的原則[2];經治醫師作診斷前必須把闌尾炎的各種鑒別診斷最起碼在腦海中拿出來逐一排除;還要考慮到少見和特殊的疾病。

(2)有些醫生對婦科疾病認識不足。辨析、建議:很多醫院的年輕醫生不輪轉,或局限在大內科、大外科輪轉,對婦科疾病知之甚少。年輕醫生應該積極、真實、認真參加規范化培訓;或者安排到婦科輪轉;必要時作相應考核。

(3)部分醫生只注重局部癥狀,缺乏整體思維的觀念,忽視全身癥狀的臨床價值。辨析、建議:哲學中的整體與局部的理論適用于各種事物,醫學也不例外。臨床醫生要經常加強基本功的訓練,必須重視基本知識、基本技能和基礎理論[2],要樹立整體與局部相結合的思維觀念,充分地把理論與實踐相結合,作出最準確的診斷。

(4)對輔助檢查的過分依賴。辨析、建議:輔助檢查常受檢查醫生的水平、經驗以及檢查的時機影響;如胃及十二指腸穿孔較小,早期不能查出膈下游離氣體。臨床醫生可作多項相關檢查進行臨床比較,不同時間反復檢查對比。比如有一診斷為急性闌尾炎的患者術前準備已就緒,但手術醫師為慎重起見,術前再次予腹透見膈下游離氣體,及時修正診斷為胃及十二指腸穿孔,重新選擇手術切口,避免了誤診誤治給患者帶來的傷害。

4 結論

總之,導致誤診的不管是主觀原因,還是客觀原因,要想真正從根源上減少誤診,筆者認為最重要的是要求我們醫生有認真負責的耐心、充滿求知欲的虛心和高度的責任心;做到耐心、虛心、責任心的“三心一體”。

[1]吳在德,吳肇漢.外科學[M].第7版,北京:人民衛生出版社,2008:466～475.

[2]吳在德,吳肇漢.外科學[M].第7版,北京:人民衛生出版社,2008:4～6.