黃芪桂枝五物湯合方應用探討

● 王 付

黃芪桂枝五物湯合方應用探討

● 王 付*

黃芪桂枝五物湯是辨治衛氣虛證的基本代表方，臨證運用黃芪桂枝五物湯合方則能辨治諸多疑難雜病，如與五苓散和真武湯合方治療特發性肺動脈高壓，與白虎湯和牽正散合方治療特發性面神經麻痹，與四君子湯和牽正散合方治療偏側面肌痙攣，與小陷胸湯、生脈散和失笑散合方治療慢性炎癥性脫髓鞘性多發性神經病，與補陽還五湯治療腎動脈狹窄，與烏頭湯和生化湯合方治療骨質增生性疾病。

黃芪桂枝五物湯 傷寒雜病論 合方 臨床應用

黃芪桂枝五物湯是《傷寒雜病論》中著名方藥之一，也是辨治衛氣虛證的重要代表方，若能系統地全面地詮釋黃芪桂枝五物湯方藥組成，科學理解黃芪桂枝五物湯功用及主治，則能辨治諸多疑難雜病，尤其是合方應用，則是取得最佳療效的關鍵，于此試將臨床辨治體會介紹于次。

1 黃芪桂枝五物湯合方治療特發性肺動脈高壓

特發性肺動脈高壓是一種原因不明的肺動脈高壓。本病可發生任何年齡，多見于孕育婦女。辨證根據特發性肺動脈高壓的病變證機是肺氣虛弱，治以黃芪桂枝五物湯補益肺氣，又因病變證機有水氣，故與五苓散、真武湯合方治之。

楊某，男，38歲，鄭州人。3年前因呼吸困難，暈厥而診斷為特發性肺動脈高壓，在某市級醫院住院40余天，病情好轉，可出院后病證反復發作，近因病證加重前來診治。刻診:呼吸困難，氣喘，手足不溫，下肢水腫，胸痛，頭暈目眩，口淡不渴，舌質淡，苔滑略膩，脈沉弱。辨為肺虛水氣證，治當補益肺氣，溫陽化水，可選用黃芪桂枝五物湯、五苓散與真武湯合方加味:黃芪 9g，白芍 9g，桂枝 9g，生姜18g，大棗 12 枚，茯苓 9g，白術 6g，豬苓9g，澤瀉15g，附子 5g，車前子24g，牛膝 30g。6 劑，水煎服，每天1劑，每日3服。二診:呼吸困難減輕，氣喘好轉，復以前方6劑。三診:下肢水腫減輕，又以前方6劑。四診，胸痛消除，又以前方治療30劑，病情穩定。之后，將前方變湯劑為散劑，每次6g，每日3服，鞏固治療半年。隨訪1年，一切尚好。

用方提示:根據呼吸困難，氣喘、手足不溫辨為陽氣虛弱，再根據下肢水腫、苔滑略膩辨為水氣內停，以此辨為肺虛水氣證。方以黃芪桂枝五物湯溫陽益氣，補益肺氣，溫化水氣;以五苓散滲利水氣，氣化水氣;以真武湯通陽利水，氣化水津;加車前子以利水消腫，牛膝補益腎氣，導水下行。

2 黃芪桂枝五物湯合方治療特發性面神經麻痹

特發性面神經麻痹是因莖乳孔內面神經非特異性炎癥所致周圍性面癱的一種疾病，又簡稱面神經炎。根據面神經痛麻痹的病變證機是衛氣虛弱，治以黃芪桂枝五物湯，因病變證機有郁熱，故與白虎湯合方，更因病變證機有筋脈攣急，故又與牽正散合方治之。

趙某，女，63歲，鄭州人。在3個月前發現左側口眼?斜，即住院治療2周，先用西藥、又用針灸，繼之服用中藥等，但口眼?斜沒有明顯恢復，出院至今仍未見好轉，近1個月來又有左側面肌至耳根疼痛。刻診:口眼?斜，閉口鼓氣漏氣，額紋消失，口角流水，面肌抽搐，惡風汗出，口渴，面部發熱，面肌至耳根處疼痛，因寒疼痛加重，舌質紅，苔黃膩，脈浮弱，辨為衛氣虛弱，痰熱生風證，治當益氣固表，清熱化痰，息風止痙，給予黃芪桂枝五物湯、白虎湯與牽正散合方:黃芪10g，白芍10g，桂枝 10g，生姜 18g，大棗 12枚，知母 18g，石膏 48g，炙甘草6g，粳米 18g，全蝎 6g，白附子 6g，白僵蠶6g。6劑，水煎服，每天1劑，每日分3服。二診:閉口鼓氣漏氣略有減輕，以前方6劑。三診:惡風汗出止，面肌至耳跟疼痛基本消除，以前方6劑。四診:口眼?斜基本消除，以前方6劑。五診:諸證解除，為了鞏固療效，以前方治療12劑，口眼?斜痊愈。隨訪半年，一切尚好。

用方提示:根據汗出惡風、面肌至耳跟處疼痛因寒加重辨為寒，再根據閉口鼓氣漏氣辨為氣虛，因面肌抽搐辨為風動，又因口渴、面部發熱辨為熱，更因苔黃膩辨為痰熱，以此辨為衛氣虛弱，痰熱生風證。方以黃芪桂枝五物湯益氣固表，發汗祛風;以白虎湯清瀉積熱;以牽正散祛風化痰止痙。方藥相互為用，以奏其效。

3 黃芪桂枝五物湯合方治療偏側面肌痙攣

偏側面肌痙攣是以一側面部肌肉不自主陣攣性抽搐的一種疾病。女性發病多于男性。根據偏側面肌痙攣的病變證機是衛氣虛，治以黃芪桂枝五物湯，因病變證機氣虛明顯，故與四君子湯合方，更因筋脈攣急較甚，故又與牽正散合方治之。

韓某，男，47歲，鄭州人。有多年偏側面肌痙攣病史，曾兩次住院治療，但沒有達到預期治療目的，近因病證加重前來診治。刻診:左側面肌抽搐，不能自行控制，因勞加劇，倦怠乏力，面色萎黃，汗出惡風，頭痛，舌質淡，苔薄白，脈虛弱。辨為氣虛生風證，治當健脾益氣，息風止痙，給予黃芪桂枝五物湯、四君子湯與牽正散合方:黃芪 10g，白芍 10g，桂枝10g，生姜 18g，大棗 12 枚，人參12g，白術 12g，茯苓 12g，炙甘草12g，全蝎 6g，白附子 6g，白僵蠶6g。6劑，水煎服，每天1劑，每日分3服。二診:面肌抽搐略有好轉，以前方6劑。三診:惡風汗出及頭痛基本解除，以前方6劑。四診:諸證明顯減輕，以前方6劑。五診:諸證基本解除，為了鞏固療效，以前方治療15劑。隨訪半年，一切尚好。

用方提示:根據汗出惡風、因勞加重、脈虛弱辨為氣虛，再根據面肌抽搐、不能自行控制辨為風，以此辨為氣虛生風證。方以黃芪桂枝五物湯溫陽益氣，固表祛風;以四君子湯益氣健脾，生化氣血;以牽正散祛風化痰止痙。方藥相互為用，以奏其效。

4 黃芪桂枝五物湯合方治療慢性炎癥性脫髓鞘性多發性神經病

炎癥性脫髓鞘性多發性神經病(又稱格林－巴利綜合征)是以周圍神經和神經根的脫髓鞘及小血管周圍淋巴細胞及巨噬細胞炎性反應的自身免疫性疾病。根據臨床表現分為急性炎癥性脫髓鞘性多發性神經病和慢性炎癥性脫髓鞘性多發性神經病。運用黃芪桂枝五物湯辨治要點是衛氣虛，又因病變證機有痰熱，故與小陷胸湯合方，更因病變證機有瘀血、陰傷，故又與失笑散和生脈散合方。

孔某，女，62歲，洛陽人。在3年前發現下肢無力，軟弱不能行走，在洛陽某市級醫院風濕科住院2周，病情略有好轉，經治療2周后諸證又如前，再用西藥治療則無明顯效果。之后到省級某醫院3次住院治療，仍未取得明顯治療效果，近因下肢軟弱不能行走而前來鄭州診治。刻診:全身無力，腰酸腿軟，不能行走，心悸，胸悶，語言低弱，神疲倦怠，頭暈目眩，偶爾肢痛如針刺，肢體困重，舌質暗紅瘀紫，苔黃厚膩，脈沉澀。辨為心腎虧虛，痰熱瘀阻證，治當補益心腎，清熱化痰，活血化瘀;給予小陷胸湯、生脈散、黃芪桂枝五物湯與失笑散合方:人參 6g，麥冬 6g，五味子 10g，黃芪 10g，白芍 10g，桂枝 10g，生姜18g，大棗 12 枚，黃連 3g，半夏12g，全瓜蔞 30g，五靈脂 12g，蒲黃12g。6劑，水煎服，每天1劑，每日分3服。二診:頭暈目眩減輕，以前方6劑。三診:腰酸腿軟略有好轉，但仍不能自主行走，以前方6劑。四診:自覺全身較前有力，以前方6劑。五診:苔黃厚膩消除，以前方6劑。之后，以前方并根據病情變化而酌情加減治療120余劑，能自主行走。為了鞏固療效，將前方變湯劑為丸劑，每次6g，每日分3服，治療 1年余。隨訪1年，病情穩定，未再加重。

用方提示:根據心悸、胸悶辨為心氣虛，再根據腰酸腿軟、不能行走辨為腎氣虛，因肢體困重、苔黃膩辨為濕熱，又因肢痛如針刺、舌質暗紅瘀紫辨為瘀，以此辨為心腎虧虛，痰熱瘀阻證。方以生脈散益氣養陰;以黃芪桂枝五物湯益氣溫陽，養血通脈;以小陷胸湯清熱燥濕化痰;以失笑散活血化瘀止痛。方藥相互為用，以奏其效。

5 黃芪桂枝五物湯合方治療腎動脈狹窄

腎動脈狹窄是由動脈粥樣硬化、大動脈炎及纖維肌性發育不全引起的一種腎臟疾病。而腎動脈硬化癥又包括腎血管性高血壓和缺血性腎臟病。動脈粥樣硬化發病多見于老年人;大動脈炎與纖維肌性發育不全發病多見于青年人，女性多于男性。運用黃芪桂枝五物湯辨治腎動脈狹窄的核心是符合方藥作用機理，審明腎動脈狹窄的病變證機是氣虛，治以黃芪桂枝五物湯溫補陽氣，又因病變證機有瘀血，故與補陽還五湯合方治之。

孫某，男，69歲，中牟人。主訴在6年前出現夜間尿多，經檢查，尿比重及滲透壓減低，血清肌酐增高，又經多家醫院檢查，診斷為腎動脈狹窄(缺血性腎病)，其治療以西藥為主，有時亦服用中藥湯劑及丸劑等，可未能有效控制癥狀表現，近因病癥加重前來診治。刻診:頭痛，頭暈，腰痛如針刺，夜間痛甚，倦怠乏力，動則氣喘，舌質暗紅瘀紫，脈沉澀。辨為氣虛血瘀證，治當益氣活血，通絡化瘀;給予黃芪桂枝五物湯與補陽還五湯合方加味:白芍10g，桂枝10g，生姜 18g，大棗 12枚，生黃芪 100g，當歸 6g，赤芍 5g，地龍 3g，川芎 3g，紅花 3g，桃仁 3g，水蛭3g，虻蟲3g。6劑，水煎服，每天1劑，每日3服。二診:倦怠乏力好轉，減黃芪為 60g，6劑。三診:腰痛減輕，頭暈好轉，以前方6劑。四診:頭痛止，以前方6劑。五診:腰部仍有隱隱作痛，以前方6劑。之后，以前方治療60余劑，諸證的到有效控制。為了鞏固療效，以前方變湯劑為散劑，每次6g，每日分3服，囑其長期堅持服用。隨訪1年，一切尚好。

用方提示:根據倦怠乏力、動則氣喘辨為氣虛，再根據腰痛如針刺、舌質瘀紫、脈沉澀辨為瘀血，以此辨為氣虛血瘀證。方以黃芪桂枝五物湯補益氣血，溫養經脈;以補陽還五湯補血活血，通絡化瘀;加水蛭、虻蟲，破血逐瘀。方藥相互為用，以奏其效。

6 黃芪桂枝五物湯合方治療骨質增生性疾病

骨質增生(又稱增生性骨關節炎、退變性關節病、老年性關節炎、肥大性關節炎)是指構成關節的軟骨、椎間盤、韌帶等軟組織變性、退化，關節邊緣形成骨刺，滑膜肥厚，骨質破壞，進而演變為骨質增生，關節變形的一種疾病。根據發病特征分為原發性和繼發性兩種。

霍某，女，62歲，鄭州人。有5年頸椎骨質增生病史，近因病證加重前來診治。刻診:頸項僵硬，頸部活動受限有響聲，疼痛放射至肩部和上肢，手指麻木若觸電樣感覺，因活動及受涼加重，肢體沉重，舌質暗淡瘀紫，苔白膩，脈沉弱澀。辨為氣虛寒痰瘀阻證，治當健脾益氣，溫陽化痰，活血化瘀，給予黃芪桂枝五物湯、烏頭湯與生化湯合方:黃芪10g，白芍10g，桂枝 10g，生姜 18g，大棗 12枚，麻黃 10g，生川烏 10g，當歸24g，川芎 10g，桃仁 3g，干姜 2g，炙甘草6g。6劑，煎藥時加入黃酒10m l，服藥時加入蜂蜜 30m l，每天1劑，每日3服。二診:疼痛略有減輕，以前方6劑。三診:手指麻木減輕，以前方6劑。四診:頸項僵硬好轉，以前方6劑。五診:疼痛較前又有減輕，以前方6劑。六診:手指麻木改善明顯，以前方治40余劑。之后，為了鞏固療效，以前方變湯劑為散劑，每次6g，每日分3服，治療4個月。隨訪1年，一切尚好。

用方提示:根據因活動加重、脈沉弱辨為氣虛，再根據受涼加重、苔白辨為寒，因肢體沉重、苔白膩辨為痰濕，又因舌質暗淡瘀紫、脈沉弱澀辨為瘀，以此辨為氣虛寒痰瘀阻證。方以黃芪桂枝五物湯益氣溫陽，緩急止痛;以烏頭湯溫陽散寒，通絡止痛;以生化湯活血化瘀止痛。方藥相互為用，以奏其效。

王付(又名王福強)，男，教授，研究生導師，河南省高校優秀骨干教師，河南省教育廳學術技術帶頭人，國家科技獎勵評審專家，國家中醫藥管理局中醫師資格認證中心命審題專家，被連續評為“我最喜愛的教師”及“教學名師”，任河南中醫學院經方研究所所長、方劑學科(國家中醫藥管理局及河南省重點學科)帶頭人兼學科主任，河南中醫方劑專業委員會主任委員。發表學術論文200余篇，出版《傷寒雜病論字詞句大辭典》、《傷寒雜病論臨床用方必讀》、《傷寒雜病論思辨要旨》等著作30余部，臨床診治多種疑難雜病。

河南中醫學院經方研究所(450008)