隱神經伴行血管逆行島狀皮瓣修復內踝部軟組織缺損16例

徐偉敏

（山東省桓臺縣人民醫院骨科，山東 桓臺 256400）

近年來，Masquelet[1]等提出了皮神經伴行血管為蒂的島狀皮瓣這個概念。即應用皮神經伴行血管為皮瓣的供血血管形成皮瓣。2005年10月至2008年10月我們采用隱神經伴行血管逆行島狀皮瓣修復內踝部軟組織缺損16例，皮瓣全部成活，療效滿意。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組16例，男13例，女3例，年齡8～49歲，平均37.7歲。左側12例，右側4例，均為直接暴力導致足內踝部軟組織缺損，骨關節或內固定物外露。最大15cm× 8cm，最小5cm×6cm，其中有2例因小腿原發傷嚴重而采用交腿的隱神經伴行血管逆行島狀皮瓣修復。1例因患者肥胖而切取隱神經伴行血管逆行島狀筋膜瓣，再取游離皮片移植以減小皮瓣厚度，改善外觀。供區以游離皮片移植消滅創面。術后皮瓣全部成活，傷口均甲級愈合。術后隨訪，內踝部外形良好，皮瓣較周圍皮膚稍厚，但色澤、質地與周圍組織相似，其中8例皮瓣感覺有不同程度的恢復。

1.2 手術方法

①清創：創面應徹底清創，切除創面壞死的筋膜組織，若有內固定物暴露可保留。創面周圍的炎性水腫的皮緣也應切除至正常皮膚。以利創面的愈合。②設計皮瓣，以內踝與股骨內上髁連線為皮瓣及蒂部軸線。以內踝上5～7cm處為蒂部旋轉點。據旋轉點到最近創面邊緣的距為蒂的長度。在軸線近段據創面大小設計皮瓣。蒂的長度及皮瓣的大小均應放大2cm左右，防止皮膚緊張。③切取皮瓣。先在皮瓣最近端橫行切開皮膚，在皮下組織內游離，找到隱神經和伴行的血管大隱靜脈，將其結扎并切斷置于皮瓣及蒂的中心。深度應包括深筋膜和肌膜，掀起皮瓣時將深筋膜與皮下組織縫合數針防止脫離。由身體近端向遠端逐漸切取，前后可到小腿前后側中線。但須保留脛骨骨膜。據隱神經及大隱靜脈的位置調整原設計的皮瓣。在切皮蒂時應在神經及伴行血管的兩側各帶至少2cm寬的筋膜組織。切到旋轉點時，可看到脛后動脈的穿支，不必解剖營養血管。皮瓣掀起后可經皮下隧道或明道旋轉至受區，皮蒂可旋轉180°。如果交腿的皮瓣應使皮蒂寬達6cm左右，以便形成皮管。若形不成皮管可在蒂部行游離皮片移植，只縫合皮緣，不打包加壓。交腿皮瓣將雙腿交叉較舒適的位置以外固定架固定（小腿內后側軟組織損傷較重的宜用對側隱神經伴行血管逆行皮瓣）。皮瓣轉移到受區后可將隱神經近斷端與受區腓淺神經或脛后神經行端側吻合。皮瓣下應放置橡皮半管引流。④術后注意觀察皮瓣血運。及時更換濕透敷料。必要時可擠壓皮瓣，防止皮瓣下，尤其是蒂部皮下積血影響皮瓣血運。

2 討 論

2.1 皮瓣的血供來源和皮瓣設計的依據

①所有淺表皮神經都有營養血管。其來源于知名血管的肌間隙穿支、肌肉穿支或皮支血管到達神經后以升，降支形式附于神經外膜內或穿入神經組織，或以血管網絡形式包繞神經。當神經發出分支時，血管也相應發出分支。營養血管與神經大多數伴行，少數橫向距離在5mm以內。所有穿支，營養血管上下間相互吻合，形成以神經走向為軸的血管網，這就是皮瓣即能順行也能逆行的解剖基礎。②與神經伴行的營養血管既可營養神經，同時又發出許多細小的分支營養皮膚。這樣，神經營養血管與皮下血管網之間形成廣泛的吻合，構成豐富的皮下血管網，為皮瓣提供可靠的血供。③與神經伴行的穿支或皮支血管，在肢體的深筋膜穿出部位有一定的規律，為皮瓣的旋轉點提供了依據。隱神經伴行動脈在小腿下2/3段發出許多細小分支供應相應區的皮膚。并下行至踝部，在內踝上方約6cm處與脛后動脈穿支或動脈網廣泛吻合。這就為逆行切取皮瓣和旋轉點提供了可靠依據。將皮瓣的隱神經近端與受區皮神經吻合，可使皮瓣恢復感覺。

2.2 內踝部嚴重創傷以后，軟組織缺損或壞死常造成骨、關節、肌腱或內固定物外露，創面難以愈合。如瘢痕增生、攣縮常影響足踝部功能。我們采用隱神經伴行血管逆行島狀皮瓣修復內踝部軟組織缺損后，其具有血供好，行走時穩定，局部耐磨擦，能恢復一定感覺功能。并且與吻合血管的游離皮瓣或脛后動脈島狀皮瓣比較，具有不犧牲肢體的一條主要血管，不會導致患足部供血不足，冬季足部溫度較對側偏低等不良反應。且手術操作簡易，無血管危象的危險。

2.3 切取皮瓣的注意事項

①創面應徹底清創，切除創面的壞死組織及創緣水腫的皮膚，使皮瓣邊緣與正常組織縫合，有利于血液循環的重建。②皮瓣設計要合理，旋轉點不宜過低。筋膜蒂應＞4cm寬，必要時可帶蒂表面的皮膚或設計成明道轉移。皮瓣的大小應大于創面邊緣2cm左右。③應把大隱靜脈包含在內，并在隱神經及伴行血管兩側各保留約2cm寬筋膜組織，以保證皮皮瓣的血液回流，避免皮瓣腫脹。④皮瓣切取面積不宜過大，戴善和[2]等認為不應超過17cm×12cm。過大容易出現皮瓣邊緣壞死，影響傷口愈合。⑤在切取蒂及旋轉點時，不要解剖蒂部伴行血管，否則易引起血管痙攣，或誤傷血管。⑥皮瓣神經近端需要與受區皮神經行端側或與其中一束吻合，以恢復皮瓣的感覺功能。若患肢原發傷較重，可能隱神經伴行血管或血管網己受傷，應不要切取同側的逆行島狀瓣，應用交腿的隱神經伴行血管島狀瓣，以保證皮瓣血供。⑧皮瓣移植到受區后在其下放置引流條并保證引流通暢，防止皮瓣下尤其蒂部積血，壓迫神經伴行血管，影響皮瓣血運。⑨若患者皮下組織較發達，蒂部不能形成皮管，可行薄層皮片游離移植覆蓋蒂部創面，皮緣行間斷縫合而不打包加壓，不會影響皮瓣的血運。

可見以隱神經伴行血管為蒂的逆行島狀皮瓣在修復內踝處軟組織缺損時具有血供可靠，厚薄及色澤合適，耐磨擦及能恢復感覺功能等優點。

[1]MasqneletAC,Roman MC,Wolf G.Skin island flaps suppliedby the vascular axis of the sensitive supevficial nerves:Gna-tomic study and clinical experiencein the leg[J].Plast Recanstr Surg,1992,89(1):115.

[2]戴善和,潘明德.帶腓腸神經伴行血管蒂島狀皮瓣和解剖學研究[J].中華手外科雜志,1998,12(4):255.