體外循環心臟不停搏下連續縫合修補膜周型室間隔缺損

李章紅 劉慧蓮 謝春發 羅志方 李樹林

（贛南醫學院第一附屬醫院胸心外科，江西 贛州 341000）

室間隔缺損（ventricular septal defect，VSD）是最常見的先心病，隨著體外循環技術和心臟外科技術的進步，其治療日趨成熟。體外循環停搏下及間斷縫合修補為成熟的傳統方法，早在20世紀80年代初期國外文獻就有報道[1]。本組采用體外循環不停搏連續縫合膜周型室間隔缺損，能更加有效的減少心肌損害，縮短體外循環時間，避免Ⅲ°房室傳導阻滯和殘余漏的發生[2-3]。

1 資料與方法

1.1 病例選擇

選取2003年1月至2008年9月贛南醫學院第一附屬醫院救治的66例膜周型室間隔缺損患者。男36例、女30例，術前年齡7.6±6歲（1.5～23歲），體質量18.5±8.2kg（9～47kg），其中3例合并右室流出道環形狹窄。術前心電圖、胸部X線、心臟超聲檢查確定室間隔缺損類型及有無合并其他畸形。

1.2 室間隔缺損的修補術

主動脈和上、下腔靜脈插管建立體外循環，常溫下全流量后，頭低位，阻上下腔循環，切開右房，從卵圓孔處置左心引流管，顯露室缺，垂直切開覆蓋室間隔缺損的隔瓣，距根部1.5～2.0mm，以利顯示室間隔缺損邊緣。剪一稍大于室缺邊緣的滌綸補片，經右心房、三尖瓣徑路，4～0 prolene 線從室缺12～1點針縫第一針。然后逆時針方向識別主動脈瓣環，重點縫合好心室漏斗皺褶部，連續縫合5針左右，下片拉緊縫線，繼續縫合到達隔瓣后轉移縫合在隔瓣部，必要時加墊心包或滌綸小片，至下后緣處轉移針后距邊緣3mm淺縫1.5mm縫至右室缺損邊緣，與第一針連接打結，完成修補。撤出左心引流，縫合卵圓孔，膨肺排氣，觀察有無殘余漏。如有可間斷加針縫合，然后縫合切開隔瓣，觀察三尖瓣關閉情況。必要時三尖瓣可縫縮成型。

1.3 隨訪

術后隨訪半年一次：檢查心電圖、心臟超聲心動圖。

2 結 果

術中體外循環時間（35±25min）。有3例縫針時出現傳導阻滯，退針后自行恢復，無殘余漏發生。3例合并流出道環狀狹窄病例，不停搏下疏通，術后血流動力學無異常，2例仍有雜音。2例術后出現右束支傳導阻滯，隨訪無加重。

所有病例術中垂直切開隔瓣修補室缺后，間斷縫合切開瓣膜，同時觀察三尖瓣關閉情況，其中1例前隔交界有反流，縮短一針后反流消失，隨訪無中度反流情況。本組所有病例無氣栓并發癥發生。本組2例患者術后引流量多，行二次開胸止血，術中見鋼絲、胸骨緣滲血、止血后關胸、痊愈出院。

3 討 論

3.1 心臟不停搏和氣栓

體外循環下心臟不停搏手術可縮短體外循環時間，減少低溫及心臟再灌注對心臟的損害，其優點是顯而易見的。無需心肌停博液灌注裝置，縮短了體外循環時間，減輕了對血液有形成分的破壞和正常凝血機制的干擾，手術失血少[4]。同時心臟不停搏下修補VSD，可隨時觀察縫合對傳導系統的影響。及時調整，避免術后永久性Ⅲ°房室傳導阻滯的發生。本組3例縫合時出現傳導阻滯，退針另行縫合，3例患者都自行恢復心率。心臟不停搏下修補VSD，修補完善后可在跳動下觀察是否存在殘余漏，對觀察到的殘余漏可間斷加縫予以消除。

體外循環心臟不停搏最常見的并發癥為氣栓。本組未見發生，與本組采取的以下措施有關：①頭低位20°～30°，如果有氣體進入升主動脈，可減少進入腦部可能；②保持體外循環時較高的MPA≥60mmHg，主動脈瓣呈關閉狀態，避免進氣；③補片使用滌綸補片，用滌綸補片有較大的孔隙，可使左室殘氣排出，避免氣栓的發生；④縫閉左心引流口（卵圓孔）時膨肺排氣，以排出左心系統氣體。

3.2 隔瓣切開和連續縫合

膜周室間隔缺損邊緣被三尖瓣遮蓋，切開三尖瓣能很好的顯露缺損邊緣，避免盲目進針，損傷主動脈瓣及遺漏裂隙，導致殘余漏。修補后重新間斷縫合切開瓣膜，未見對三尖瓣關閉有不良影響。

間斷縫合是修補VSD的常用方法，確實可靠，較為費時，線結多，補片多呈皺褶狀突起，可致溶血并發癥。連續縫合節約時間，線結少，補片邊緣被壓在缺損邊緣上，較平整。本組無溶血并發癥發生，連續縫法尤注意心室漏斗皺褶，主動脈瓣環處顯露，本組先將這些部位縫合。室缺后下緣是轉移針穿越處，是殘余分流的好發部位，應妥善縫合。

[1]Dotydrigha CM.Closure of perimenbranous Ventricular septal defect [J].J Thorac Cardiovasc Surg,1983,85(4): 783-790.

[2]李亞雄,何帆,楊應南,等.39例全周連續縫合補片修補室間隔缺損的報告[J].云南醫藥,2001,22 (2): 102-104.

[3]陳會文,蘇肇伉,丁文祥,等.連續淺縫法修補膜周型室間隔缺損[J].中國胸心血管外科雜志,2007,14 (1): 13-15.

[4]韋世鋒,鄭陳光,付乾昌,等.常溫心臟不停跳心內直視手術300例[J].中國胸心血管外科臨床雜志,1997,8(4):159-161.