老年急性膽囊炎治療體會

李昌任

（吉林省大安市第二人民醫院，吉林 大安 131302）

隨著人們生活水平的日益提高及人口進入老齡化，老年人急性膽囊炎及膽石癥的發病率也呈上升趨勢。因為老年人急性膽囊炎發作后病情進展快、多較重，合并癥多，所以必須及時治療，才能取得最好的治療效果。因此深入探討其治療仍十分重要。大安市第二人民醫院于2005年9月至2009年12月共收治并手術治療的60歲以上老年急性膽囊炎89例，取得了比較滿意的效果，現報道如下。

1 材料與方法

1.1 一般材料

本組患者89例，男32例，女57例，男∶女=1∶1.8，年齡80～89歲3例，70～79歲29例，60～69歲57例。右上腹痛83例，伴嘔吐者17例。發病到入院時間＞72h 21例，48～72h 23例，＜24h 45例，患者合并有黃疸者35例，手術前腹部彩超提示膽囊有結石80例（90%），非結石膽囊炎9例，彌漫性腹膜炎3例，呈局限性腹膜炎者86例；冠心病41例，中毒性休克者2例。慢性支氣管炎肺氣腫（COPD）37例，糖尿病34例，竇性心動過緩7例，并存高血壓78例，。WBC＜10×109/L 19例（21%），WBC＞20×109/L 43例（48%）。體溫＞38℃ 51例。腹部彩超顯示大部分有膽囊體積增大，壁厚＞0.5cm并呈雙邊影，小部分膽囊縮小，膽汁濃縮征象，86%患者伴膽囊周圍積液。

1.2 手術方法

89例均在全麻下行剖腹探查術，術中發現膽囊周圍積液76例，膽囊穿孔3例，合并有膽總管結石6例，膽囊壞疽21例。急診行膽囊造瘺7例（3個月后相繼拔管擇期切除病變膽囊），膽囊切除68例（其中6例加用膽總管T管引流術），術中膽總管損傷1例，當即修補，徹底沖洗。部分切除加取石術14例。網膜孔附近安放引流3～5d，24h引流量＜15mL拔管。

2 結 果

本組88例均痊愈出院，住院時間9～28d，平均13d。僅1例治療過程中因中毒性休克致多器官功能衰竭而死亡。手術后并發心功能不全1例，經積極對癥治療后治愈。上呼吸道感染5例，切口感染2例，裂開1例，經換藥后愈合。肺炎3例。

3 討 論

3.1 本組中21例發生膽囊壞疽，1例因中毒性休克致多器官功能衰竭而死亡，3例發生膽囊穿孔。老年人急性膽囊炎的臨床特點：老年人機體弱、腹肌萎縮，腹部外科體征不典型；其臨床表現與病理變化的嚴重程度不相吻合，這就增加了病情的復雜性，使診斷治療更加困難，增加了急診手術風險和病死率；另外老年人機體反應能力差，對痛覺反應遲鈍，腹痛、發熱和白細胞計數增高不明顯。一般發病急、進展快，一旦發作，炎癥易擴散，形成腹膜炎，進而發展為中毒性休克，病情迅速惡化，難以控制，膽囊壞疽、穿孔率較高[1]。

3.2 選擇手術時機

急性膽囊炎應以手術治療為主，選擇恰當的手術時機對患者的預后是最關鍵的。急性膽囊炎發作72h內，膽囊與周圍組織因炎性細胞及纖維漿液滲出少而粘連較為疏松，易分離，分離時創面滲血相對少，手術相對安全；急性膽囊炎發作72h以后，膽囊與周圍組織隨著纖維素滲出的增多，纖維素粘連加重，造成膽囊三角瘢痕粘連失去正常的解剖關系，增加了手術困難及風險。筆者認為老年急性膽囊炎應及早明確診斷，早期手術治療，爭取72h完成手術。即使發病已超過72h，為了防止中毒性休克的發生，也應該果斷采取手術治療。不應過分強調圍手術期準備，準備時間過長會使病情不斷惡化，從而失去最佳手術時機。為了安全，手術均應在全麻下進行。術前全面評估患者對手術的耐受力，積極處理合并癥，使手術風險病死率降至最低。有文獻報道病死率1.03%（4/389）[2]，本組病死率為1.1%。

3.3 手術方式的選擇

手術方式應根據患者的全身狀況和局部情況而定，本著以挽救生命為目的，力求安全、簡單、快捷有效。盲目探查和復雜手術會使老年人術中應激增加，出現不可預知的病情變化，手術風險進一步加大。大多數老年急性膽囊炎患者都能承受膽囊切除術，所以膽囊切除術作為首選術式是急性膽囊炎最好的治療方法。正常情況下，患者一般情況較好，合并癥較輕，能耐手術者，多行膽囊切除術[3]。本組膽囊切除術68例（76%），膽囊造瘺術7例（8%）。當患者病情危重，全身情況差，估計不能耐受麻醉與膽囊切除術，給予膽囊造瘺術。對膽囊周圍炎癥粘連重，解剖層次分辨不清而又無把握切除膽囊時，手術吸盡膽囊內容物，清楚結石，膽囊內放置蕈狀引流管[4]。3個月后拔管擇期切除病變膽囊。因有文獻報道老年急性膽囊炎急診膽囊切除術后并發癥和病死率均高于擇期手術者，所以膽囊造瘺術、創傷小、術式操作簡便，引流充分，減少了術后并發癥，為二次手術創造了條件。膽囊部分切除術14例（16%）。膽囊部分切除術適用于膽囊病變重而切除有困難者，肝床部分膽囊壁可不必勉強切除，刮除或電灼破壞粘膜即可。因有文獻報道老年急性膽囊炎急診膽囊切除術后并發癥和病死率均高于擇期手術者。

3.4 圍手術期處理

為了便于及時觀察重要生命體征的變化，術后常規使用心電監護可避免其可能發生的并發癥。術后應注意水、電解質酸堿平衡紊亂。如果老年患者合并高血壓、糖尿病，圍手術期應給予降血壓，使血壓穩定在正常水平，避免血壓驟升驟降；盡量控制血糖水平，使之接近正常。這可相對減少心腦血管意外的發生[5]。術后鼓勵患者早期離床活動，可預防下肢深靜脈血栓形成；加強術后肺部護理，正確指導和協助患者咳嗽咳痰，這可使術后肺部并發癥顯著降低；對合并慢支、肺氣腫者術后早期可以考慮面罩吸氧，同時配合霧化吸入、使用化痰劑協助排痰。腹部加用腹帶保護切口，預防切口因腹壓增加致切口裂開，特別要加強抗感染對癥治療[6]；圍手術期應用保護心肺腎等重要臟器功能，糾正水電解質及酸堿平衡。適當應用少量激素有利于患者病情的恢復，可以使術后心率減慢，增強了患者應激能力，并調節心肺功能，使患者疲乏、食欲不振、倦怠及發熱等全身炎癥反應得以改善[7]，減少術后心、肺、腎等重要臟器并發癥的發生率。因此加強圍手術期的處理是降低術后病死率關鍵因素之一。

總之，老年急性膽囊炎應積極進行手術治療，一般情況差、并存疾病多是造成老年人手術的危險或導致死亡的主要原因。因此術前準備充分，及時選擇手術時機，恰當選擇手術方式，同時加強圍手術期的處理，是老年急性膽囊炎手術治療成功的關鍵。面對老年急性膽囊炎治療，不因過分拘泥于先保守治療而后轉為擇期手術。

[1]Borzzeuino G,Manzoni G,Ricci F,et al.Emergency cholecystostomy and subsequent cholecysectomy for acute gallstone cholecystitis in the elderly[J].Br J Surg,1999,86(9):1521-1525.

[2]王愛華,高德明,王惠民,等.老年人膽囊炎膽石癥急性發作的治療體會[J].陜西醫學雜志,2004,33(9):847-848.

[3]余建偉.老年急性膽囊炎的診斷與治療[J].臨床和實驗醫學雜志,2007,6(8):64-65.

[4]Hanzhy VV,Kovtun AS,Koval's'ky PS,et al.Cholecystostomy in emergent surgery of hepatopancreatobiliary zone organs[J].Klin Khir,2007(7):32-33.

[5]徐福振,唐愛科,許峰,等.老年急性膽囊炎病人并存病的圍手術期處理[J].醫師進修雜志,2005,28(4):44-46.

[6]Nikonov PV,Slepykh NI.Optimization of treatment of acute cholecystitis in elderly and senile patients[J].Vestn Khir Im I I Grek,2008,167(5):71-75.

[7]陳永亮,黃志強,李崇輝,等.圍手術期使用糖皮質激素的臨床意義[J].解放軍醫學雜志,2002,27(6):535-536.