屈肌腱粘連松解術(shù)115例療效分析

王春渤 于 堯 馮 博 張志宇 馬世偉

（沈陽(yáng)醫(yī)學(xué)院奉天醫(yī)院，遼寧 沈陽(yáng) 110024）

肌腱斷裂是手部常見(jiàn)損傷，在臨床工作中約有50%的急診手外傷為肌腱損傷或合并肌腱損傷。肌腱修復(fù)術(shù)后的功能康復(fù)一直是困擾臨床醫(yī)師的一大難題。隨著肌腱Ⅰ期修復(fù)技術(shù)的提高，肌腱粘連對(duì)肌腱修復(fù)術(shù)后的功能影響已經(jīng)有所減輕，但對(duì)于鞘管區(qū)的屈肌腱的肌腱損傷，肌腱粘連仍是比較棘手的問(wèn)題。在沒(méi)有把握為患者提供行之有效的、防止肌腱粘連措施的前提下，肌腱松解術(shù)仍是解決肌腱粘連的有效手段。2004年1月至2010年6月沈陽(yáng)醫(yī)學(xué)院奉天醫(yī)院共進(jìn)行屈肌腱松解手術(shù)115例，療效滿意，經(jīng)3～6個(gè)月隨訪，優(yōu)良率達(dá)到80%以上，報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

自2004年1月至2010年6月共收治屈肌腱粘連的病患115例，其中男性患者72例，女性患者43例，年齡17～55歲，平均37.9歲。Ⅰ期損傷為切割傷的55例，Ⅰ期為肌腱撕裂傷的31例，Ⅰ期為斷指再植的20例，Ⅰ期手術(shù)行肌腱移植的9例。其中25例患者為兩指以上肌腱粘連。

1.2 方法

1.2.1 手術(shù)適應(yīng)證的選擇

肌力正常，肌腱修復(fù)術(shù)后6個(gè)月以上，關(guān)節(jié)被動(dòng)活動(dòng)良好，肌腱表面有良好的皮膚軟組織覆蓋。如伸屈肌腱同時(shí)發(fā)生粘連，先行伸肌腱松解，Ⅱ期行屈肌腱松解。

1.2.2 手術(shù)操作

手術(shù)切口的選擇：在預(yù)計(jì)粘連范圍較小，僅局限于手指可以采用手指?jìng)?cè)正中切口。如粘連嚴(yán)重，范圍較大，盡量采用掌側(cè)鋸齒樣切口以方便切口向手掌部延長(zhǎng)。

盡量采用臂叢神經(jīng)阻滯麻醉或者全身麻醉，以利于徹底的驅(qū)血，止血，暴露術(shù)野。

術(shù)中盡量保留2～3個(gè)腱鞘滑車（環(huán)形滑車），銳性剝離粘連帶。如發(fā)現(xiàn)掌板攣縮，可行掌板延長(zhǎng)術(shù)。如發(fā)現(xiàn)骨性突起影響肌腱滑動(dòng)，給予咬骨鉗咬除。如肌腱與骨折部位粘連嚴(yán)重，剝離后骨面粗糙，可用切除的屈肌腱鞘瓣覆蓋骨面。如屈指深肌腱與屈指淺肌腱發(fā)生粘連，需切除屈指淺肌腱。若肌腱鞘內(nèi)粘連嚴(yán)重，粘連帶剝離后滑車薄弱，需行滑車重建[1,2]。

松解后應(yīng)：①牽拉肌腱近端如手指屈曲充分與被動(dòng)屈曲范圍相同，說(shuō)明松解充分；②向遠(yuǎn)端牽拉肌腱及肌腹可拉長(zhǎng)，彈性良好。另外需要注意的是松解后打開(kāi)止血帶應(yīng)徹底止血。

1.2.3 術(shù)后康復(fù)鍛煉

手術(shù)后從第2日開(kāi)始行主動(dòng)屈曲、伸直的功能練習(xí)，每日練功2～3次。要保證肌腱在每次練功時(shí)充分滑動(dòng)防止粘連復(fù)發(fā)。在主動(dòng)伸直受限時(shí)，可以輔助被動(dòng)伸直。1周后可以視手指的腫脹程度加大練功強(qiáng)度和頻率。如手術(shù)中見(jiàn)肌腱質(zhì)量欠佳可適當(dāng)降低練功強(qiáng)度和頻率。術(shù)后兩周可以拆線。行滑車重建的患者鍛煉時(shí)需要保護(hù)滑車練功，或在支具保護(hù)下練功。

2 結(jié) 果

按照1975年國(guó)際手外科學(xué)會(huì)推薦的TAM系統(tǒng)評(píng)定法進(jìn)行評(píng)分，即：掌指關(guān)節(jié)（MP）、近位指間關(guān)節(jié)（PIP）、遠(yuǎn)位指間關(guān)節(jié)（DIP）主動(dòng)屈曲角度之和，減去各關(guān)節(jié)主動(dòng)受限之和，即為該手指總的主動(dòng)活動(dòng)度（TAM）[2]。評(píng)級(jí)標(biāo)準(zhǔn)為：①優(yōu)：活動(dòng)范圍正常；②良：TAM大于健側(cè)的75%；③可：TAM大于健側(cè)的50%；④差：TAM小于健側(cè)的50%。

所有115例病例經(jīng)3～6個(gè)月隨訪，評(píng)定結(jié)果為：優(yōu)15例（占13.04%）；良79例（占68.70%）；可18例（占15.65%）；差3例（2.61%）。優(yōu)良率為81.74%。其中恢復(fù)差的3例為術(shù)后功能鍛煉時(shí)造成再次斷裂。

3 討 論

在肌腱修復(fù)過(guò)程中，既有外源性愈合機(jī)制（即腱外組織結(jié)締組織和毛細(xì)血管增生，長(zhǎng)入肌腱內(nèi)部），也有內(nèi)源性愈合機(jī)制（肌腱內(nèi)部成纖維細(xì)胞活性增強(qiáng)，分裂并增殖），二者均對(duì)肌腱愈合有利，但外源性愈合所形成的粘連卻是影響肌腱功能恢復(fù)的主要因素[3]。因此肌腱修復(fù)后，很難避免與周圍組織發(fā)生粘連。目前，國(guó)內(nèi)外防止或減輕粘連的主要措施大致歸納為：①術(shù)中保護(hù)肌腱的血液供應(yīng)；②保護(hù)和修復(fù)腱鞘；③術(shù)后早期保護(hù)性活動(dòng)；④輔助超聲波理療；⑤服用類固醇激素類藥物；⑥應(yīng)用屏障材料或者藥物薄膜[4-6]。雖然上述措施可以減輕肌腱修復(fù)術(shù)后粘連問(wèn)題，但對(duì)于某些情況如鞘管區(qū)的屈肌腱損傷，肌腱松解術(shù)仍是解決肌腱粘連的有效手段。

進(jìn)行肌腱松解術(shù)時(shí)，應(yīng)注意幾個(gè)問(wèn)題：①肌腱松解程度：手術(shù)中可以通過(guò)在手術(shù)切口處向近端或遠(yuǎn)端牽拉肌腱的方法判定是否徹底松解了粘連的肌腱，但有一些特殊情況，如一部分粘連帶近端與肌腱動(dòng)力端相連而遠(yuǎn)端與屈肌腱分離止于肌腱周圍組織，應(yīng)考慮在腕上探查牽拉肌腱[7]。②肌腱張力：手術(shù)中應(yīng)注意對(duì)肌腱張力的調(diào)節(jié)，使肌腱張力維持在正常或者略高的范圍。若遇到患者長(zhǎng)時(shí)間處于屈指位，造成伸肌腱相對(duì)過(guò)長(zhǎng)時(shí)，肌腱張力的調(diào)節(jié)還要考慮伸肌腱張力較小的情況，以保證術(shù)后伸指功能[7]。

本組病例通過(guò)屈肌腱松解手術(shù)取得了優(yōu)良率達(dá)到80%以上的治療效果，證明肌腱粘連松解術(shù)是解決肌腱粘連的有效手段。但是仍有近20%的病例術(shù)后恢復(fù)不理想，主要有以下幾個(gè)原因：①患者肌腱粘連時(shí)間較長(zhǎng)（個(gè)別的達(dá)到5年以上），存在肌肉廢用性萎縮，肌力較弱。②手術(shù)時(shí)機(jī)選擇不當(dāng)：患者肌腱修復(fù)術(shù)后存在感染，應(yīng)從感染治愈后8個(gè)月以上，再行肌腱松解術(shù)，否則有激發(fā)感染的可能。③如果肌腱表面皮膚軟組織條件較差，瘢痕較重，可以先行皮瓣移植，改善條件后再行手術(shù)。④急診手術(shù)時(shí)，醫(yī)師尋找肌腱時(shí)容易破壞一部分腱鞘，使腱鞘薄弱，粘連嚴(yán)重的患者在剝離肌腱時(shí)容易損傷薄弱的腱鞘導(dǎo)致A1或A2腱鞘缺損，缺少了腱鞘滑車，肌腱的滑動(dòng)幅度和滑動(dòng)方式均發(fā)生了改變，繼發(fā)手掌皮膚攣縮和指間關(guān)節(jié)攣縮，嚴(yán)重影響手術(shù)效果。⑤自體肌腱和異體肌腱移植術(shù)后，肌腱張力過(guò)大或過(guò)小，有一些通過(guò)支具也不能達(dá)到很好的效果。⑥Ⅰ期手術(shù)修復(fù)效果不佳，松解手術(shù)時(shí)見(jiàn)肌腱有一部分為瘢痕連接，患者不能接受重新修復(fù)肌腱的術(shù)式，術(shù)后功能鍛煉時(shí)，不敢使用較大強(qiáng)度和頻率，只能在支具保護(hù)下進(jìn)行功能鍛煉。⑦肌腱松解手術(shù)術(shù)后止血不徹底，導(dǎo)致患手指腫脹嚴(yán)重，影響練功效果。⑧一些患者怕恢復(fù)不好，自行加大功能鍛煉的頻率，導(dǎo)致患手指腫脹，影響效果。⑨患者心理素質(zhì)較差，不能耐受肌腱松解手術(shù)術(shù)后練功時(shí)的疼痛（以女性患者居多），影響手術(shù)效果。

綜上所述，無(wú)論在肌腱修復(fù)手術(shù)還是在肌腱松解手術(shù)中，都還存在很多需要提高的地方，如何能提高肌腱的修復(fù)質(zhì)量，減少肌腱粘連，仍然是有待我們解決的難題。

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