子宮肌瘤致妊娠子宮扭轉1例并文獻復習

李 華，熊正愛

(1.重慶市江津區人民醫院婦產科，重慶 402260; 2.重慶醫科大學附屬第二醫院婦產科，重慶 400010)

妊娠期子宮扭轉少見，研究其臨床特點有助于提高認識。妊娠合并子宮肌瘤是較常見的妊娠合并癥，發生率為0.3% ～2.6%。近年來，由于晚婚、高齡分娩的增多，其發生率有上升趨勢[1]。肌瘤與妊娠相互之間有不良影響，其中最嚴重的是子宮扭轉，在懷孕難能可貴時，合并子宮肌瘤的妊娠患者是否繼續妊娠常難以抉擇。

1 病例資料

患者女，29歲，因“停經2月，B超發現子宮肌瘤”于2007年4月于我院婦產科就診。患者為初孕，未作孕前檢查，平時月經無異常。停經兩月后，患者作常規B超檢查發現子宮左側肌壁間肌瘤(8 cm×7 cm×5 cm)，早孕。來我科咨詢是否繼續妊娠。考慮患者年齡偏大，并有強烈生育愿望，若先行子宮肌瘤剔除術，則至少1～2年后才能再次妊娠，并有妊娠子宮破裂的風險。向其交待繼續妊娠及先行手術兩種方案的利弊，建議其繼續妊娠，患者同意，囑患者盡量避免突然轉身等活動，并在妊娠期間加強監護。妊娠37+6周時患者因感覺腹壓大，影響睡眠及進食，要求剖宮產終止妊娠。患者于2007年1月10日入院待產，入院體格檢查示一般情況好，體溫36.5℃，心率80次/min，呼吸19次/min，血壓124/70 mm Hg，心肺無異常，腹部膨隆，無子宮收縮，子宮體部偏左可捫及巨大包塊，約9 cm大小，質硬，無雙下肢水腫。產科檢查示宮底位于劍突下1橫指處，宮高38 cm，腹圍112 cm，胎兒頭位，胎心140次/min;B超提示單活胎，子宮肌瘤位于宮左側壁(9 cm×7 cm×6 cm);血常規示血紅蛋白110 g/L，血小板322×109/L;凝血功能未見異常。患者于2007年1月22日在硬腰聯合麻醉下行腹正中縱切口子宮下段橫切口剖宮產術。術中發現子宮足月妊娠大，術野充滿增粗、伸長的子宮圓韌帶及輸卵管;子宮體部左側壁可見一肌瘤突起，徑約10 cm;子宮下段血管叢豐富。避開血管豐富區，行子宮下段橫切口，取出一男活嬰，體重3 400 g，身長50 cm，Apgar評分均為10分，羊水約400 mL;胎兒娩出后，子宮收縮好，胎盤自然娩出，出血不多，常規縫合子宮切口，仔細檢查發現子宮逆時針扭轉180度，切口位于子宮后壁下段;將子宮復位，局部注射縮宮素，行子宮肌瘤剔除術，術中出血共計400 mL，術后常規使用抗生素、縮宮素治療。術后6 d出院，母兒均無異常。出院囑其注意避孕，隨訪3年，無特殊異常情況。

2 文獻復習

利用計算機檢索和人工檢索中國期刊全文數據庫，收集1999年至2009年6月國內文獻報道的各種原因致妊娠期子宮扭轉患者114例進行分析。

114例患者均為生育期女性，孕周為10～40+4周。經產婦35例(30.70%)。4例為前次剖宮產。可能的發病原因為子宮肌瘤11例(9.65%);子宮結構異常 58例(50.88%)，其中雙子宮43例(74.14%)，縱隔子宮 4例(3.51%)，單角子宮 10例(8.77%)，既往手術造成單側附件缺失者1例(0.88%);不當活動15例(13.16%)，包括彎腰勞動、橫位或臀位內倒轉、翻身等;無明顯原因30例(26.32%)。合并胎位異常14例(12.28%)，其中雙胎4例，橫位或臀位10例。

114例患者的臨床表現無特異性。80例(70.18%)表現為急性下腹痛;5例(4.39%)僅表現為胎心變快或減慢;1例(0.88%)表現為胎兒臍動脈舒張期血流缺失;18例(15.79%)表現為休克、右下腹痛、腸梗阻、產程無進展、人流失敗等;10例(8.77%)無臨床表現，僅因其他原因行剖宮產術時發現子宮慢性扭轉。42例(36.84%)合并胎盤早剝;術前懷疑子宮扭轉7例(6.14%)，主要依據是產程無進展，陰道檢查發現頂端呈螺紋狀，捫不清宮頸情況。B超均未能提示子宮扭轉，全部由手術確診。

關于結局，4例早期子宮扭轉者去除病因或復位后繼續妊娠至足月;孕產婦死亡1例;子宮切除20例;胎兒不良結局57例，包括胎兒死亡、新生兒重度窒息。

3 討論

3.1 妊娠期子宮扭轉的臨床特點

子宮扭轉是指子宮沿長軸旋轉超過45度。多數扭轉180度左右，但也有扭轉60～720度的報道。由于正常情況下子宮有雙側對稱的韌帶起平衡作用，因此子宮扭轉在人類并不常見，牛、貓等動物發生率更高。自1978年以來，關于妊娠期子宮扭轉的報道，我國約270例，國外約240例，其中多數為病例報告，我國最大的一個研究樣本量為28例，國外僅數例。妊娠期子宮扭轉的發病原因并不確切，但多數文獻的數據表明:子宮結構異常是一個重要原因，曾有報道稱占87.77%[2]，國外報道為66%[3]，本組資料顯示為50.88%。值得注意的是，其中有部分為醫源性子宮結構異常。子宮肌瘤、附件腫瘤、胎位異常、體位突然改變等都可能是子宮扭轉的發病原因。另外，在那些無明顯原因的病例中，有些相關因素是不容易確定的，如腸道及膀胱相對位置改變、胎兒活動等。也曾有腹部外傷后發生子宮扭轉的報道[4]。一項核磁共振成像(MRI)研究[5]表明，患者剖宮產后峽部愈合不良會導致宮頸長度異常而引起子宮扭轉。本組資料中4例患者僅有剖宮產史而無其他明確原因。近年來剖宮產率明顯增加，尚需有更多的資料來證明其與子宮扭轉的相關性。

妊娠子宮扭轉的臨床表現多樣，甚至可無癥狀，但多數表現為急性腹痛，容易與闌尾炎、腸梗阻等急腹癥相混淆。還有部分病例僅表現為胎動變化或胎心異常。國外有報道[6]，雖然陰道窺診時可見陰道上段和/或宮頸扭轉，但由于該類患者多以急診產科、剖宮產結束分娩，僅少數無其他臨床表現者才有可能在產程進展不好而做陰道檢查時發現異常。本組資料中，僅有7例(6.14%)為術前發現，多數病例都做過B超檢查，但均未發現子宮扭轉。因此，B超等輔助檢查幾乎不能診斷子宮扭轉，且鮮有術前診斷清楚者，多因產科急診行剖宮產術時發現。但近年有人報道[7]，1例73歲患者的卵巢扭轉帶動子宮扭轉，術前MRI顯示宮頸信號明顯增強而子宮體沒有變化。這是首例子宮扭轉的MRI圖像改變，提示在高度懷疑妊娠子宮扭轉時可考慮用MRI檢查證實。

手術的目的主要是解除危及母兒安全的因素，如胎兒宮內窘迫、胎盤早剝等，具體方式依孕周等而定。34周孕以前則有機會將子宮復位后繼續妊娠，本組資料中有4例術后繼續妊娠最后結局良好。值得注意的是，因手術切口不一定能選在子宮前壁，經常出現無意或無法避免而有意在子宮后壁下段切開取胎兒的情況[8]。因此，一定要注意辨清解剖結構，勿損傷子宮動脈以免發生大出血。另外，復發是一個需要考慮的問題[9]。

妊娠子宮急性扭轉會給母兒帶來極大的危害。本組資料中36.84%的發生胎盤早剝，胎兒死亡及重度窒息率為50%。但由于剖宮產技術的實施，母親死亡的并不多，本組資料中有1例，自1960年以來國外文獻也僅有1例報道[10]。兩病例均由于診斷不清，未能及時手術導致病情惡化而死亡。

3.2 妊娠合并子宮肌瘤的處理

從筆者的個案報道來看，較大的子宮肌瘤也可正常妊娠至足月，雖然發生了子宮扭轉，但為慢性的、無癥狀的，母兒結局均良好。復習文獻還發現，子宮肌瘤并非引起妊娠子宮扭轉的主要原因。因此筆者認為，較大的子宮肌瘤合并妊娠也可在監測下繼續妊娠，尤其是對于那些年齡較大的或既往不易受孕的患者。當然，這可能是以提高剖宮產率、增加妊娠流產率等為代價的[11]。但對于子宮肌瘤在妊娠期導致胎盤早剝、子宮肌瘤紅色變性、漿膜下子宮肌瘤扭轉、流產等的風險究竟有多大，尚需更進一步研究。

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