安全輸血的幾點體會

林建成 沈雨青 盧春敬 朱 敏 符 虹 龔君順

（福建省廈門市婦幼保健院，福建 廈門 361003）

準確的血型鑒定及交叉配血是保證臨床輸血安全的一個重要環節，但是不安全的輸血卻存在著多方面因素的影響。據文獻報道[1]，輸血失誤3%在于供血中心，10%在于醫師處方和護士采樣，36%在于醫院血庫，51%在血樣收集和管理，而床邊核對環節失敗，占所有操作程序錯誤的25%[2]。輸血配合是選擇用于受者的血液，使輸血的成分能在受者體內有效存活，輸入的紅細胞在受者體內必須無凝集、溶血和不良反應。影響血型鑒定和交叉配血的因素很多，筆者結合工作實際就實驗過程中出現的一些問題及其對策報道如下。

1 試劑質量控制

采用的試劑必須有國家藥監局正式批準文號的合格產品。所用到的血型試劑的來源、特異性、親和性、效價、穩定性有沒有符合相關認定機構規定的質量標準。定期做好血型試劑效價測定，保證試劑合格有效，每日作質控并記錄結果，試劑按照說明書的要求存放；自配紅細胞要放置4℃冰箱保存，并對試劑紅細胞懸液定期制備和更換，才能確保反定型結果可靠。ABO血型定型試劑必須要達到國際輸血協會及國內標準質量控制的要求，試劑來源應該是細胞培養液上清型單抗，基本要求必需具有能夠識別A1、A2、B，還要能夠識別A3和B3，理想的最好還要能夠識別AX和BX，血凝效價至少應在1∶128，親和力＜15s，冷凝集素效價＜1∶4。應用符合要求高質量的血型試劑是保證安全輸血的重要措施。

2 受血者和供血者血樣

正確的采集合格的標本是準確快速進行交叉配血非常關鍵的一個步驟，血液標本必須置于有正確標記的帶塞子的試管里，應標明患者姓名、住院號、采集日期及采集者；做血型鑒定的抗凝管抗凝劑應選擇EDTA·K2；應避免纖維蛋白、抗凝劑成分對血清學試驗的干擾；溶血或混入靜脈輸注液體而致標本稀釋的血液標本不得使用；采用輸血前3d以內采集的血液標本；樣本中含血小板、肝素、冷凝集素、高濃度KCL和VitC、血清中的纖維蛋白等對配血試驗均有影響。實驗表明：在血標本中加入不同濃度肝素、高濃度KCL和維生素C后對凝聚胺法配血結果存在影響。肝素對凝聚胺交叉配血試驗干擾較大，主要原因是由于肝素帶有高價的陰離子，能中和Polybrene高價陽離子，使紅細胞表面負電荷增高，zeta電位增高，紅細胞之間的距離不能縮短，不能發生非特異性凝集，導致試驗無效。同樣我們做實驗也得出血小板數量對交叉配血結果影響，自然沉降的血小板數越高，交叉配血試驗鏡下觀察絮狀物越多，凝塊越大。此外操作中還應注意做到：從血袋上附著的血樣小辮獲得獻血員血液標本，在標本收集管上粘貼血袋上有關血液制品號的條形碼標簽，避免混淆供血者血樣。

3 不規則抗體的篩選

在交叉配血前事先做好不規則抗體篩選可減少不規則抗體進入受血者的危害。我們在近期的配血中就遇到一例由受血者抗-E引起的聚凝胺配血法主管出現凝集反應。目前，我國輸血安全必做的試驗是ABO血型、Rh（D）鑒定、交叉配血試驗，抗體篩查試驗還未普及。抗體篩查是檢查患者ABO血型系統以外的其他血型抗體，由該抗體引起的溶血性輸血反應和新生兒溶血病時有發生，因此抗體篩查涉及到輸血安全。衛生部《臨床輸血技術規范》要求交叉配血不合、有輸血史、妊娠史或短期內需要接受多次輸血時要做抗體篩選試驗。在交叉配血之前進行抗體的早期確認及鑒定臨床上有意義的抗體，可避免輸血不良反應發生。特別是鹽水配血法不能發現其他血型系統引起配血不合的反應，經常引起臨床輕、中度輸血反應。因此在輸血前開展血液免疫學檢測是非常必要的。

4 正確血型鑒定和交叉配血方法

血型不合的輸血對患者危害是由于抗原、抗體復合物觸發由免疫介導的一系列病理生理過程，可導致休克、彌散性血管內凝血和急性腎衰竭。目前國際輸血協會確定紅細胞血型系統有29個系統、221個抗原[3]，在各類血型系統中，以A、B抗原的抗原性最強，D抗原次之。血型定型錯誤常見原因有：未能對亞型進行正確的鑒定，各種原因引起血型抗原性減弱，試劑因素引起的“漏檢”以及技術和管理錯誤等。英國藥典中特別強調檢測ABO血型要同時檢測紅細胞抗原和血清或血漿中抗體兩方面，我國臨床輸血技術規范也規定了輸血科復查受血者和供血者ABO血型（正、反定型），并常規檢查患者Rh（D）血型，正確無誤時可進行交叉配血。正反定型同時檢測，才能正確地判定ABO血型，如果正反定型不一致，則需要進一步查找原因。正反定型結果不相符常見的原因可能是違反操作規程、受檢者紅細胞等問題所導致。可在正定型試驗中增加抗－A1、抗－A+B及抗－H，反定型試驗中增加A2、O及自身紅細胞，從檢測結果得到其他有用的信息，來推斷正確的定型結果。為了保證安全輸血，做好交叉配血必須保證受血者血清中沒有即刻或遲發性地凝集或溶解所輸入的紅細胞抗體。鹽水介質交叉配血只能檢出IgM類抗體所致配血不相容，對于患者有輸血史、妊娠史等產生有臨床意義的抗體應采用抗人球法和微柱凝膠法。配血方法建議采用敏感性較高的抗人球介質卡式法，緊急配血可以采用凝聚胺法。

5 獻血員招募與供血的血液質量檢查

迄今為止，輸血傳播的相關病毒有：HAV、HBV、HCV、HGV、HIV、SEN病毒、TT病毒、TSE）、CMV、EB病毒、人類嗜T淋巴細胞病毒HTLV-Ⅰ、HTLV-Ⅱ、梅毒等。實現安全而充足地供應血制品，由血液中心招募篩選和保持低風險人群。世界衛生組織提倡并建議各成員國積極發展國家輸血服務體系，該體系要建立在獻血者有序的自愿獻血基礎之上，獻血者的登記資料是傳染源在總人口中流行的重要流行病學數據，可以用來鑒別低風險獻血人群。為了促進獻血，需要實施更有效的宣傳和舉措，以便從低風險人群中招募新的獻血者。此外給獻血者以人文關懷，在血液中心人員和獻血者之間建立有效的聯系。這一系列措施都是保留安全獻血者的重要因素。

6 在輸血過程中存在醫務人員操作等方面的過失

6.1 少數患者及臨床醫師認識上存在誤區

臨床用血在認識上存在許多誤區，不少患者甚至少數臨床醫師都認為血制品可提高患者的營養水平，有利于患者的康復及吻合傷口的愈合，這一錯誤的理念[4]。為了改進輸血實踐，將輸血不良反應發生率降至最低，以及減少浪費和降低費用，我國衛生部以及歐美等許多國家和學術組織都制定了有關成分輸血的指南[5]。學習并吃透《臨床輸血技術規范》指南，對控制輸血適應證，降低輸血風險具有重要指導意義。

6.2 操作規程執行不力

在臨床上最為常見的是A、B、O血型不合的人為錯誤輸血，主要來自負責配血的醫務人員在工作中粗心大意、查對不嚴格、患者的血標本搞錯，違反了輸血工作規章制度。要建立一個完善的操作規程和進行規范的培訓，專人管理輸血，嚴格遵守操作規程，減少輸血失誤發生，比如采用實驗室信息管理系統和高科技的儀器還能幫助彌補書寫與執行操作中的一些漏洞，強制輸血相關人員按標準化步驟操作，輸血體系自動化和計算機管理能有效防止技術人員的失誤。定期加強對醫務人員的制度執行情況檢查以及應用計算機信息系統對于提高安全輸血管理效率都是非常必要的。

6.3 輸血前預防用藥

臨床常見于輸血前應用地塞米松，藥理上能抑制炎性反應和免疫反應，降低機體防御功能，對已經發生的輸血反應具有治療作用，然而在輸血前使用卻可能會導致輸血反應早期發熱表現時間推遲，失去在第一時間停止輸血和實施搶救的時機；其對病原微生物并無抑制作用，也不能抑制白細胞抗體和血小板抗體的產生。藥物加入血液后，不僅可能因改變血液pH、離子濃度或滲透壓，而使血液成分變性，甚至發生溶血，而且也可能導致藥物本身失效；靜脈注射的藥物直接加入血液內輸注，容易造成血液污染。給受血者增加了不必要的風險。

6.4 輸血不及時或時效性不正確

臨床偶有存在拿過去的血制品未能在規定的時間內輸注，室溫下放置太久存在隱患。決定輸血時要嚴格掌握輸血時機、輸血時限和輸血數量，在正確的時間給患者輸入正確的血制品。血庫工作人員不堅守崗位，擅離職守，遇到有急需輸血患者無法輸血，延誤和喪失對患者的搶救和治療時機，給患者造成不良后果。

6.5 未實施相應的心理護理引起患者恐慌

患者對輸血存在恐懼緊張心理、焦慮對抗心理和依賴心理，實施針對性護理對策，如加強宣教、創造適宜的輸血環境、因人施護等，針對每一位患者的不同心理需要實施不同的心理護理以最大限度的減輕患者對輸血的恐懼心理。

7 總 結

保證醫療用血安全需要所有參與輸血工作的中心血站、輸血科、臨床醫務人員三方面的不懈努力和緊密合作，嚴格遵守輸血原則：嚴格掌握輸血指征；能不輸血的不輸；能輸成份血的不輸全血；能輸自體血的不輸異體血；杜絕人情血、安慰血。正確做好輸血操作流程，控制好輸血指征，掌握好輸血適應證，科學、安全、有效的輸血，要重視做好輸血前的檢驗，預防輸血不良反應發生。血液工作者是實行救死扶傷、保護人民健康的責任者，做好采血至受血的所有環節。醫務工作人員在輸血過程中的每一項舉措都關系到患者的生命和健康，必須要嚴格遵守輸血各項規章制度確保安全輸血。

[1]Murphy MF,Kay JDS,徐健等.患者的識別：問題和可能的解決方案[J].國外醫學輸血及血液學分冊,2004,27(6)：551- 553.

[2]李麗英,李琦.在輸血方面醫務人員的誤差與輸血安全[J].中華現代臨床護理學雜志,2006,1(3)： 244-245.

[3]李勇,馬學嚴.實用血液免疫學[M].北京：科學出版社,20006：122-125.

[4]林嘉,吳艷紅,何屹等.推行科學用血體會[J].實用醫院臨床雜志,2006,3 (2)：43-45.

[5]范存斌.成分輸血指南[J].中國臨床醫生,2000,12(28) ：23-24.