1例巨大腦動脈瘤介入栓塞術的圍手術期護理

蘇 嵐 冉 玲

（安徽淮南朝陽醫院神經外科，安徽 淮南 232007）

顱內動脈瘤是由于 局部血管異常改變產生的腦血管瘤樣突起。 其主要癥狀多由出血引起，部分因瘤體壓迫、動脈痙攣及栓塞所致[1]。 其破裂出血多以蛛網膜下腔出血（subarachnoid hemorrhage，SAH）為首發癥狀，患者劇烈頭痛，嚴重者出現意識喪失和神經功能障礙。首次發病半年內再次出血率為30%～50%，再次出血病死率為25%～35%[2]，是腦血管疾病中病死率最高的急重癥。由于動脈瘤破裂后的病死率和致殘率都很高，如能在發生在SAH蛛網膜下腔出血之前即可得出診斷，采取合適的治療方法，將大大提高療效[3]。淮南朝陽醫院神經外科2010年2月對1例巨大未破裂腦動脈瘤患者采用電解彈簧圈行血管內栓塞治療，療效滿意。現將圍手術期護理報道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料

患者女性，69歲，因“頭暈4個月余入院”。患者4個月前無明顯誘因下出現頭暈，無頭痛、嘔吐，同時伴雙眼視物模糊，當地醫院治療無好轉，后轉入淮南朝陽醫院進一步治療。查體：神志清楚，雙側瞳孔等大等圓3mm，對光反射靈敏，雙眼視力下降至0.2，視野正常。肢體肌力正常，全身生理反射存在，病理征未引出。輔查：頭顱CT提示鞍上稍高密度占位，大小約17mm×21mm。

1.2 治療方法

患者采用全身麻醉，行右腹動脈Soldinger穿刺成功后經雙側股動脈分別置入6F股動脈鞘。選擇5f椎動脈管分別置于雙側頸總動脈及雙側椎動脈攝正側位及旋轉照影見：右側頸內動脈海綿竇段巨大動脈瘤，直徑約2.3cm×1.8cm，左側后交通小動脈瘤，直徑約3mm×1.6mm，選擇合適角度，在路圖指引下，先將交換導絲置于右大腦前動脈，置頸動脈支架一枚于瘤頸口，在微導絲導引下將微導管置于瘤腔內，填入各型號彈簧圈14枚，最后釋放支架，見貼于血管壁良好。

2 結 果

栓塞后即刻血管造影顯示動脈瘤腔完全栓塞，無瘤頸及瘤體殘留。經過精心治療和護理，本例患者恢復良好，10d后治愈出院。

3 圍手術期護理

3.1 手術前護理

3.1.1 避免引起顱內壓增高

保持病室環境安靜，囑患者絕對臥床休息，保持情緒穩定等，進食粗纖維食物，保持大小便通暢，避免用力排便避免各種不良因素刺激，避免劇烈咳嗽；減輕疼痛及不適。嚴密觀察病情，常規記錄24h出入量，絕對臥床休息，密切觀察生命體征、瞳孔、意識及有無頭痛加劇、惡心、嘔吐，有無眼瞼下垂、復視、偏癱、失語等神經系統癥狀。本例患者采用尼莫同微量泵靜脈持續灌注，控制劑量為5～7mL/h，用于控制腦血管痙攣，同時將血壓控制在160mmHg以下，預防和減少動脈瘤出血。

3.1.2 做好術前準備

協助患者做好術前各項檢查；訓練床上大小便；詢問藥物過敏史；常規做碘過敏試驗；皮膚準備：會陰部、雙側腹股溝備皮；囑患者術前6h禁食水；在穿刺對側肢體建立靜脈通路；留置導尿，記錄患者意識、瞳孔、生命體征、肌力及足背動脈搏動情況。

3.1.3 做好心理護理

耐心向患者和家屬做好宣教工作，向患者介紹和解釋該手術的方法、過程及優點，使其有充分的思想準備，使患者消除緊張、恐懼、疑慮心理，樹立戰勝疾病的信心，以取得術中最佳配合。

3.2 手術后護理

3.2.1 嚴密觀察病情監測生命體征變化

密切觀察患者意識、瞳孔、脈搏、呼吸、血壓的動態變化，肢體活動情況及有無癲癇發作，并對患者進行語言功能的評定。尤其應嚴密監測血壓，以防顱內壓明顯增高誘發動脈瘤破裂。

3.2.2 股動脈穿刺點護理

術后保留股動脈鞘，為防止股動脈鞘彎曲、移位或折斷，用黏附貼固定，穿刺側肢體伸直位制動。拔管前做好心理護理，建立靜脈通道，備好搶救藥品、以防因拔鞘管時按壓不當或緊張性疼痛引起迷走神經反射發生，迷走神經反射的臨床表現為頭暈、胸悶、心率減慢、出汗、惡心、嘔吐等癥[3]。拔鞘管后采用繃帶卷“8”字形加壓包扎穿刺部位24h，并臥床休息及避免屈髖。為防止下肢靜脈血栓形成，術后6h 每30min 觀察穿刺側足背動脈搏動情況，皮膚顏色、溫度，下肢有無疼痛及感覺障礙等情況，穿刺部位有無滲血和出血，穿刺部位保持敷料干燥。本例患者未發生下肢靜脈血栓及穿剌部位血腫。

3.2.3 預防動脈瘤破裂再出血

術后由于栓塞物的機械刺激及各種引起周身血壓急劇升高的因素均可導致動脈瘤破裂。術后除緩解患者緊張情緒、指導排便、臥床休息外，應密切觀察患者有無頭痛、惡心嘔吐、不安、頸項強直以及意識障礙和神經損害的征象，并密切觀察瞳孔，及時發現腦疝早期征象，以便采取緊急處理措施。本例患者術后述頭痛，遵醫囑給予鎮靜止吐治療，3d后癥狀改善[4]。

3.2.4 腦血管痙攣的觀察

由于導管在腦血管內停留時間過長，機械刺激等因素容易誘發腦血管痙攣[5]。術后24h內應密切觀察患者有無一過性神經功能障礙，如頭痛、短暫的意識障礙、肢體麻木、活動障礙、甚至癱瘓等，盡早發現并及時處理可避免因腦缺血、缺氧而出現不可逆的神經功能障礙。本例患者術后采用尼莫同微量泵靜脈持續灌注，控制劑量為5～10mL/h，以解除血管痙攣，連續7～10d，并給予足量的止痛藥物、適量使用脫水藥物，以降低顱內壓.本例患者神志清楚，無語言、肢體運動障礙情況。

4 體 會

巨大未破裂動脈瘤通常需要接受治療以防止其出血，應盡快行腦血管造影明確診斷，及早進行彈簧圈栓塞治療，通過嚴密觀察和術前、術后精心護理，能有效保證手術的順利進行及治療效果，減少致殘率和病死率，能夠預防或減輕微彈簧圈對局部腦組織所造成的腦血管痙攣、血栓栓塞、瘤體破裂、栓塞后綜合征等，從而提高栓塞治療顱內動脈瘤的療效，提高患者生存質量。

[1]王耀輝,徐德寶,丁玉蘭.實用專科護士從書,神經內科、神經外科分冊[M].北京：人民衛生出版社,2004：431.

[2]王耀,金奕.GDC血管內栓塞術治療顱內動脈瘤圍手術期護理[J].護理學雜志,2004,4(19)：38.

[3]賀能樹,吳恩惠.中華影像學.介入放射學卷[M].北京：人民衛生出版社,2005：97.

[4]肖淑珍.急診皮腔內冠狀動脈成形術及支架置入術后護理要點[J].實用醫技雜志,2007,4(14)：1330-1331.

[5]劉洪杰,邸玉琴,劉英雪等.介入治療與護理[M].北京：科學技術文獻出版社,2008：107.