20例瘤型腦膿腫患者的臨床特點(diǎn)及鑒別診斷

姚利民 孔曉鋒 曹劍雄

（深圳市寶安人民醫(yī)院，廣東 深圳 518101）

腦膿腫是由化膿性病原體侵入腦組織，并在其中形成膿腫病灶而引起的局限性感染[1]。常發(fā)生于冬春季節(jié)，根據(jù)臨床表現(xiàn)的不同，腦膿腫可分為急性暴發(fā)型、腦膜炎型、潛伏型、腦瘤型以及混合型5種[2]。其中腦瘤型腦膿腫因?yàn)椴∏榘l(fā)展緩慢，包膜較完好，周圍水腫不明顯，臨床表現(xiàn)不典型，其癥狀與體征和同部位腦腫瘤極其相似，難以鑒別，同時(shí)由于抗生素的濫用以及激素的應(yīng)用，腦膿腫的全身感染癥狀多不明顯甚至缺如，使得腦膿腫尤其是瘤型腦膿腫的誤診率較高。現(xiàn)筆者對(duì)2005年1月至2010年10月期間深圳市寶安人民醫(yī)院收治的20例瘤型腦膿腫患者的臨床資料進(jìn)行回顧性分析，并出院隨訪1～5年，總結(jié)出相關(guān)臨床經(jīng)驗(yàn)，現(xiàn)分述如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

20例瘤型腦膿腫患者，入院時(shí)初步診斷為腦膿腫者2例，腦腫瘤16例，其中膠質(zhì)瘤10例，腦膜瘤5例，垂體瘤1例，入院后行MRI檢查均確診為瘤型腦膿腫。其中男12例，女8例，年齡18～65歲，平均年齡為40.1歲。12例未發(fā)現(xiàn)原發(fā)性感染灶，4例入院前半月左右有發(fā)熱史，6例有中耳炎病史，4例有開放性顱腦損傷史。

1.2 臨床表現(xiàn)

1.2.1 癥狀和體征

頭痛、嘔吐、發(fā)熱、癲癇、伴或不伴不同程度肢體活動(dòng)障礙、視物模糊或同向偏盲、眼瞼下垂，嚴(yán)重者可出現(xiàn)意識(shí)障礙[3]。查體可有頸抵抗及視神經(jīng)乳頭水腫、克尼格征、布魯金斯征陽(yáng)性。

1.2.2 CT檢查

頭顱CT平掃+增強(qiáng)檢查可見類圓形低密度影，增強(qiáng)后環(huán)形均勻強(qiáng)化，不典型者可見不規(guī)則混雜密度或強(qiáng)化。

1.2.3 MRI檢查[4]

典型的膿腫病灶的MRI表現(xiàn)由外向內(nèi)分別為：①反應(yīng)性增生的膠質(zhì)細(xì)胞及腦水腫區(qū)；②新生血管和成纖維細(xì)胞的炎性增生區(qū)；③膠原包膜區(qū)；④巨噬細(xì)胞、纖維細(xì)胞等炎性細(xì)胞的浸潤(rùn)區(qū)；⑤中心壞死區(qū)。膿腫壁邊緣清晰，T1WI為高信號(hào)，T2WI呈帶狀低信號(hào)。腦膿腫特征性表現(xiàn)是DWI呈高信號(hào)，而腫瘤內(nèi)壞死DWI呈低信號(hào)，可與有中心壞死囊變的腫瘤進(jìn)行鑒別。

1.3 方法

1.3.1 診斷方法

腦膿腫的感染途徑主要有耳源性、鼻源性、隱源性、損傷性和血源性，應(yīng)仔細(xì)詢問患者有無(wú)其他部位感染病史和發(fā)熱史，結(jié)合瘤型腦膿腫不典型臨床表現(xiàn)的特點(diǎn)，行腦CT檢查初步判斷，可疑者給予腦MRI檢查，T1WI、T2WI增強(qiáng)掃描，必要時(shí)給予DWI掃描。因?yàn)榇殴舱駥?duì)液體有良好的顯示效果，可與腫瘤囊性變進(jìn)行鑒別。由于瘤型腦膿腫的全身感染癥狀多不明顯，故細(xì)菌培養(yǎng)陽(yáng)性率較低，對(duì)診斷的指導(dǎo)意義不大。

1.3.2 鑒別診斷

①腦轉(zhuǎn)移瘤：腦轉(zhuǎn)移瘤一般有原發(fā)腫瘤病史，且好發(fā)于灰白質(zhì)交界區(qū)，壁較厚且內(nèi)外壁均不光整，有壁結(jié)節(jié)，CT呈多環(huán)形強(qiáng)化，周圍水腫明顯；腦膿腫外形較圓，壁厚且內(nèi)壁光滑，DWI呈高信號(hào)，可有全身感染的臨床表現(xiàn)。②膠質(zhì)細(xì)胞瘤及星形細(xì)胞瘤：二者水腫都比較明顯，瘤壁的形態(tài)不規(guī)整，內(nèi)壁不光整，CT呈不規(guī)則環(huán)形強(qiáng)化，DWI為低信號(hào)，無(wú)臨床感染病史。③腦囊蟲：腦囊蟲一般較小，周圍水腫較輕，CT增強(qiáng)掃描為環(huán)形強(qiáng)化，補(bǔ)體結(jié)合試驗(yàn)檢查呈陽(yáng)性。④腦結(jié)核：腦結(jié)核多發(fā)生于腦基底池，CT呈結(jié)節(jié)狀強(qiáng)化，病灶可有融合，形成梗阻性腦積水，在結(jié)核后期可見結(jié)節(jié)狀鈣化。⑤腦淋巴瘤：腦淋巴瘤常發(fā)生于腦室周圍及基底節(jié)區(qū)，CT強(qiáng)化明顯，壁不規(guī)整，周圍水腫形態(tài)不規(guī)則。

1.3.3 治療方法

常用的治療方案分為保守治療和手術(shù)治療。對(duì)于膿腫吸收較快，對(duì)抗生素較敏感者可給予長(zhǎng)期合理的抗生素治療。而如膿腫控制不理想，病變較重者應(yīng)早期給予手術(shù)治療，可根據(jù)腦膿腫的不同階段，膿腫部位范圍有無(wú)合并腦積水和患者的病情急緩及身體情況，在長(zhǎng)期使用有效抗生素的前提下，選擇鉆顱穿刺抽膿置管短期引流、鉆顱穿刺抽膿及開顱顯微膿腫接除術(shù)等外科治療方式，行側(cè)腦室外引流術(shù)來治療并腦積水的患者，對(duì)破入側(cè)腦室致腦室炎行腦室外引流加膿腫穿刺置管。

2 結(jié) 果

20例瘤型腦膿腫患者，入院時(shí)初步診斷為腦膿腫者2例，腦腫瘤16例，其中膠質(zhì)瘤10例，腦膜瘤5例，垂體瘤1例，入院后均行MRI檢查，20例患者確診為瘤型腦膿腫，誤診16例，誤診率為80%。經(jīng)細(xì)菌培養(yǎng)，無(wú)菌生長(zhǎng)9例，革蘭陽(yáng)性菌5例，鏈球菌3例，葡萄球菌2例、肺炎克雷伯菌1例。給予手術(shù)切除治療13例，穿刺引流5例。術(shù)后隨訪1～5年，治愈17例，好轉(zhuǎn)3例。未留有嚴(yán)重后遺癥。

3 討 論

瘤型腦膿腫的臨床表現(xiàn)不典型，其臨床癥狀與體征與發(fā)生在同部位的腦腫瘤臨床表現(xiàn)相似，因腦膿腫的近皮質(zhì)側(cè)血供較內(nèi)側(cè)豐富，包膜在近皮側(cè)區(qū)較厚呈壁結(jié)節(jié)狀，易被誤診斷膠質(zhì)瘤，鑒別診斷較難，從而易發(fā)生誤診。臨床上應(yīng)注意鑒別診斷，做好有囊變的膠質(zhì)瘤和轉(zhuǎn)移瘤的鑒別，膠質(zhì)瘤低密度區(qū)周邊形呈角回形，邊界不規(guī)則，占位效應(yīng)較重，腦室受壓出現(xiàn)明顯移位變形，強(qiáng)化環(huán)的環(huán)壁不規(guī)整，為多房性，壁結(jié)節(jié)可見水腫帶寬，多呈無(wú)定型輪廓表現(xiàn)；轉(zhuǎn)移瘤，特別是肺癌引起的腦內(nèi)轉(zhuǎn)移瘤，壞死后的膿性物質(zhì)在出現(xiàn)在瘤腔內(nèi)部，手術(shù)觀察也不易鑒別，轉(zhuǎn)移瘤多為Ⅲ度水腫，程度較重，占位效應(yīng)生，邊緣不齊，呈“手掌”形。全面搜集患者感染病史、發(fā)熱史、顱腦外傷史等信息并進(jìn)行綜合分析，充分認(rèn)識(shí)瘤型腦膿腫的臨床特征和CT、MR的不典型表現(xiàn)，對(duì)可疑病例行抗生素試驗(yàn)性治療，如應(yīng)用2周后復(fù)查病灶縮小或消失，則炎癥可能性較大。如病灶無(wú)明顯變化，應(yīng)考慮腫瘤性病變，盡早給予手術(shù)治療。

參考資料

[1]鄒云龍,李國(guó)峰,陽(yáng)小生,等.腦膿腫誤診原因分析[J].臨床誤診誤治,2004,3.17(3)：193.

[2]馮子民,徐福照.腦瘤型腦膿腫誤診1例的教訓(xùn)[J].臨床軍醫(yī)雜志,2001,3.29( 1)：123.

[3]楊光宇,方明昊,王丹,等.隱源性腦膿腫15例診治體會(huì)[J].中國(guó)實(shí)用醫(yī)藥,2009,5.4(13)：159.

[4]吳娟.MRI診斷腦膿腫32例分析[J].中國(guó)誤診學(xué)雜志,2007,7(13)：3129-3130.