改良額肌瓣懸吊術(shù)治療先天性重度上瞼下垂的體會(huì)

呂春紅

（ 河南省鄭州人民醫(yī)院整形美容中心，河南 鄭州 450003）

先天性上瞼下垂是一種因提上瞼肌或動(dòng)眼神經(jīng)發(fā)育不全所致的眼病，常合并有弱視、斜視和眼球活動(dòng)異常等表現(xiàn)，嚴(yán)重者遮蓋瞳孔，影響視物。由于重度上瞼下垂患者提上瞼肌的功能極差，用提上瞼肌縮短、前徙術(shù)來(lái)增強(qiáng)提上瞼的力量，手術(shù)效果差[1]。因此，只能應(yīng)用額肌瓣懸吊術(shù)治療，療效良好。

1 資料與方法

1.1 一般資料

先天性上瞼下垂24例（30眼）。單眼18例，雙眼6例。上瞼提肌肌力0～3mm。隨訪觀察6個(gè)月。

1.2 手術(shù)方法

配制局麻液：2%鹽酸利多卡因針10mL+1/200000鹽酸腎上腺素針。沿眼瞼緣上6～8mm處用亞甲藍(lán)針畫(huà)出重瞼標(biāo)志線，緊貼眉下方畫(huà)附加切口線，長(zhǎng)約15mm。切口線及剝離區(qū)域進(jìn)行局部浸潤(rùn)麻醉。等待5～10min，鹽酸腎上腺素起效后，從重瞼標(biāo)志線切開(kāi)，切除切口下部分眼輪匝肌，暴露眶隔膜，在眶隔膜外側(cè)近外眥處，縱行剪開(kāi)眶隔膜，高約1～1.5cm，剪刀轉(zhuǎn)向外側(cè)，橫向剪開(kāi)眶隔，轉(zhuǎn)向下縱行剪開(kāi)眶隔膜，形成一個(gè)蒂在下方的眶隔膜組織瓣，將多余自動(dòng)疝出的眶隔脂肪去除，徹底止血。沿眉下緣切開(kāi)輔助切口。用剪刀在皮下組織與額肌之間向上方銳性分離至眉弓上約5mm，切口內(nèi)橫行切開(kāi)額肌達(dá)骨膜表面，在額肌與骨膜間向上分離至眉弓上約5mm，形成一寬約15mm蒂部在上方的額肌瓣。通過(guò)眼輪匝肌下隧道，將眶隔膜組織瓣向上牽拉，于額肌瓣重疊后，褥式縫合3針，打活結(jié)。囑患者睜眼，觀察平視時(shí)上瞼緣的位置，以上瞼緣在角膜緣上1mm為宜；觀察上瞼緣弧度自然，無(wú)瞼緣切跡現(xiàn)象。將褥式縫合打方結(jié)，防止線結(jié)滑脫后手術(shù)失敗。多數(shù)情況下會(huì)出現(xiàn)眼瞼閉合不全，輕度的上眼瞼閉合不全可等待3～6個(gè)月自動(dòng)恢復(fù)，重度眼瞼閉合不全，必須降低上瞼的位置適度糾正眼瞼閉合不全[2]。按重瞼縫合法縫合重瞼切口，間斷縫合眉弓下輔助切口。術(shù)后結(jié)膜囊內(nèi)涂大量抗生素眼膏，在眉眼分離區(qū)域單眼加壓包扎，防止出血和血腫形成。防止暴露性角膜炎的發(fā)生。術(shù)后2d換藥，去除加壓包扎。7d拆線，注意保護(hù)角膜。眼瞼不能完全閉合時(shí)，白天應(yīng)用滴眼液，夜間睡眠時(shí)結(jié)膜囊內(nèi)紅霉素眼膏。

1.3 評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)：①矯正良好：雙側(cè)瞼裂對(duì)稱，上瞼緣遮蓋角膜＜2mm；②基本矯正：上瞼緣遮蓋角膜在2～3mm；③矯正不足：上瞼緣遮蓋角膜上部＞2mm；④過(guò)度矯正：瞼裂閉合不全＞2 mm，甚至發(fā)生暴露性角膜炎[3]。

2 結(jié) 果

24例（30眼）中術(shù)后矯正良好21例（27眼），矯正不足3例（3眼）。1例因術(shù)中發(fā)現(xiàn)瞼裂閉合不全嚴(yán)重，將上瞼的位置降低，適度減輕眼瞼閉合不全。2例（2眼）由矯正良好回退為矯正尚可，瞼裂閉合不全現(xiàn)象6月消失。

3 討 論

上瞼下垂的治療方法很多，包括靜態(tài)懸吊術(shù)、上瞼提肌縮短術(shù)、上瞼提肌前徙術(shù)，但容易復(fù)發(fā)和矯正不足，尤其是重度上瞼下垂，應(yīng)用上述方法效果不佳，對(duì)睜眼功能無(wú)明顯改善，達(dá)不到患者滿意程度[4]。應(yīng)用額肌肌力懸吊術(shù)治療上瞼下垂經(jīng)過(guò)多年的臨床檢驗(yàn)，效果良好。額肌瓣具有良好的血液供應(yīng)及運(yùn)動(dòng)神經(jīng)神經(jīng)支配，模擬生理狀態(tài)，達(dá)到動(dòng)態(tài)睜眼的良好效果。本組手術(shù)不僅利用額肌的主動(dòng)收縮發(fā)揮上提上瞼的功能，更重要的是通過(guò)眶隔膜的靜止張力上使額肌的力量均勻的分布于上瞼，使睜眼時(shí)上眼瞼弧度更加自然流暢[5]。現(xiàn)將手術(shù)要點(diǎn)總結(jié)如下：①細(xì)心術(shù)前檢查，篩選患者：測(cè)量雙眼視力、上瞼提肌肌力、額肌肌力、上直肌功能以及上瞼遮蓋瞳孔的大小。并排除假性上瞼下垂、下頜瞬目綜合征、重癥肌無(wú)力性下垂。上直肌功能差者，眼球不能向上轉(zhuǎn)動(dòng)，術(shù)后容易出現(xiàn)暴露性角膜炎，因此，上直肌功能弱者，適當(dāng)降低上眼瞼的高度，不要求完全矯正上眼瞼位置。上直肌功能消失者禁忌行額肌瓣懸吊術(shù)治療上瞼下垂術(shù)。②應(yīng)用2%鹽酸利多卡因針及1/200000鹽酸腎上腺素針混合液局麻，能減少術(shù)中出血，使術(shù)野清晰。但同時(shí)也使術(shù)中額肌麻痹，力量減退，影響手術(shù)效果的判斷。因此注射局麻藥時(shí)，必須注意麻藥注射的層次，在麻醉及止血效果可滿足手術(shù)要求后，盡量減少局麻藥用量。③上瞼高度的調(diào)整：局麻下手術(shù)時(shí)輕度過(guò)矯，將上瞼提到角膜上緣上約1mm，術(shù)后經(jīng)過(guò)組織消腫后，上眼瞼下降至自然位置[6]。若短期效果矯正適度，后期額肌經(jīng)過(guò)牽拉變長(zhǎng)，上眼瞼高度下降，則出現(xiàn)矯正不足，遠(yuǎn)期效果不理想。④避開(kāi)眶上神經(jīng)血管束，患側(cè)眉下緣皮膚輔助切口線位置緊貼眉下緣，內(nèi)側(cè)在眶上切跡外，外側(cè)不超過(guò)眉尾，長(zhǎng)約1.5cm。分離額肌瓣時(shí)，內(nèi)側(cè)在眶上切跡外，外側(cè)不超過(guò)眉尾，長(zhǎng)約1.5cm，高不超過(guò)眉上0.5cm。防止損傷神經(jīng)而導(dǎo)致手術(shù)失敗[7]。⑤縫合眶隔膜和額肌瓣時(shí)，用橫褥式縫合，避免間斷縫合時(shí)組織裂開(kāi)。先打3個(gè)活結(jié)，囑患者睜眼，觀察平視時(shí)上瞼緣的高度及形態(tài)。調(diào)整縫合的位置及打結(jié)的松緊度，效果滿意后，將褥式縫合打方結(jié)，防止線結(jié)滑脫后手術(shù)失敗。⑥術(shù)后額肌剝離區(qū)適度加壓包扎，防止出現(xiàn)血腫、機(jī)化、粘連，影響手術(shù)效果。⑦囑患者每日應(yīng)用滴眼液和眼藥膏，并告知患者夜間應(yīng)用眼膏的重要性，加強(qiáng)患者的依從性，在眼瞼不能完全閉合之前，結(jié)膜囊內(nèi)夜間必須點(diǎn)紅霉素眼膏，防止因后期護(hù)理不到位導(dǎo)致角膜損傷等嚴(yán)重并發(fā)癥。

[1]李紹珍.眼科手術(shù)學(xué)[M].北京：人民衛(wèi)生出版社,1997： 17.

[2]付芳.四種上瞼下垂術(shù)式臨床效果分析[J].國(guó)際眼科雜志,2010,10(3)：561-563.

[3]章慶國(guó),王林.醫(yī)療美容基礎(chǔ)與臨床[M].南京：東南大學(xué)出版社,2005： 77.

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[5]高峰麗,吳洪梅,夏仁春等.叉形額肌腱膜懸吊術(shù)治療中度及重度上瞼下垂[J].眼外傷職業(yè)眼病雜志,2009,31(4)：304-305.

[6]魏,王政.額肌瓣懸吊術(shù)治療兒童先天性上瞼下垂[J].眼外傷職業(yè)眼病雜志,2009,31(2)：146-147.

[7]黎容,黎作為,馮小志.單切口額肌瓣懸吊術(shù)矯正上瞼下垂的臨床研究[J].現(xiàn)代醫(yī)學(xué),2010,10(4)：48-49.