乙型肝炎病毒相關性腎炎的發病機制

洪 森 王義國*

（1 山東省醫學科學院，山東 濟南250014 ；2 山東大學附屬千佛山醫院，山東 濟南 250014）

乙型肝炎病毒相關性腎炎（HBV associated glomerulonephritis，HBV-GN）是乙型肝炎病毒（HBV）感染引起的常見肝外損害之一。由Comb首次報道，目前除了比較認可的免疫復合沉積的損傷機制外，更多學者從乙型肝炎病毒的直接致病性、患者的免疫功能變化等方面進行研究。根據目前的研究對其發病機制概述如下。

1 免疫反應

1.1 體液免疫

體液免疫介導的損傷主要指循環免疫復合物和原位免疫復合物沉積引起的，在乙型肝炎病毒相關性腎炎（HBV-GN）發病機制中的作用已得到公認。研究表明[1,2]，只有血液循環中持續存在抗原并且產生低濃度的抗體，此時形成的循環免疫復合物可引起腎小球腎炎。一般認為相對分子質量較大的抗原不能穿過基底膜形成上皮下免疫復合物，而是與相應的抗體形成循環免疫復合物沉積于系膜區。相對分子質量較小的物質才能夠沉積于腎小球基底膜，通過非免疫機制穿過腎小球基底膜植入上皮下形成原位免疫復合物。以往研究者采用多種方法在患者的腎組織切片中檢測到HBVAg的存在，并發現[3,4]沉積于腎小球毛細血管壁的主要是HBeAg，而HBsAg主要沉積于系膜區。并認為HBeAg和HBsAg分別在膜性腎小球腎炎和膜增生性腎小球腎炎中發揮重要的作用。近年有學者[5]將乙型肝炎病毒攜帶者的全長HBV基因導入小鼠體內，發現HBsAg、HBcAg主要存在與腎小管上皮細胞的細胞質中，與對照組（未轉導全長HBV基因的小鼠）相比，除了有免疫復合物形成外，有HBsAg、HBcAg沉積的腎小管上皮細胞其補體介導的炎性基因表達上調。在HBV-GN的發病中沉積于腎小球內的免疫復合物激活補體，導致腎小球內皮細胞及系膜細胞增生，并趨化中性粒細胞和單核細胞浸潤，引起腎臟損害的臨床表現。

1.2 細胞免疫

HBV特異性細胞毒性T細胞 （CTL）是通過復合抗病毒免疫反應途徑清除體內HBV。研究發現在 HBV-GN的發病過程中，CD8+CTL介導的穿孔素途徑，可能在引起腎臟損害中起一定的作用。穿孔素是免疫活化細胞殺傷靶細胞的主要介質，是存在于CTL和NK細胞胞漿顆粒中的細胞毒素可介導CD8+CTL特異的細胞毒效應，引起感染細胞損傷和死亡。研究結果[6]顯示，穿孔素主要在HBV-GN患者的腎間質中表達，腎小球及腎小管的表達較腎間質弱。并發現在HBV-GN患者的腎小球，腎小管和間質中都存在著 CTL細胞的浸潤，因而導致靶細胞的凋亡引起的腎損傷。

1.3 乙型肝炎病毒感染導致的機體免疫功能失衡

1.3.1 機體被病毒感染后通過非特異性免疫、細胞免疫和體液免疫等殺傷和清除病毒，與此同時也對機體免疫功能產生影響。研究發現[7]，HBVGN患者血清中Th1細胞因子INF-γ、IL-2水平明顯低下，Th2細胞因子IL-4和IL-10水平顯著增高。該結果在體外實驗中也得到證實[2]。提示可能存在Th1向Th2漂移現象，使機體的細胞免疫受到抑制，導致HBV不能徹底清除。還有學者[8]發現HBV-GN患兒外周血單個核細胞（PBMC）培養上清中IL-2、INF-γ、IL-8水平明顯低于對照組。因IL -2、INF-γ主要由輔助性T（Th1）細胞產生，IL-8主要由單核細胞產生，說明HBV-MN患兒的Th1細胞和單核細胞對絲裂原反應低下，可能存在功能缺陷，使機體對被HBV感染的細胞識別和清除能力不足。

1.3.2 乙型肝炎病毒感染還可誘發自身免疫損傷，患者體內可出現多種自身抗體[9]，如抗核抗體、抗肝細胞膜蛋白抗體、抗平滑肌抗體、抗DNA抗體等。當肝細胞破壞時可釋放入血，引起自身免疫損傷。某些自身免疫性疾病，例如狼瘡性腎炎在病理表現上與乙型肝炎病毒相關性腎炎（HBV-GN）很相似[10]，目前就其發病機制是否有相同點有待進一步探討。

2 乙型肝炎病毒通過激活相關信號傳導通路直接導致腎臟損傷

近年來采用分子生物學的相關技術，在腎組織細胞內檢測到游離型和整合型HBV DNA及HBV RNA[11-13]。腎組織中HBV DNA的存在提示HBV直接感染腎臟細胞致病的可能性，但具體的致病機制仍不明確。若將截短型乙型肝炎病毒表面抗原蛋白MHBst167和（或）乙型肝炎病毒X蛋白（HBx）轉染近端腎小管細胞（HK-2），發現HK-2細胞NF-κB蛋白核易位增多、磷酸化IκBα蛋白表達增加，NF-κB P65蛋白、κB-DNA結合活性、κB調控基因轉錄、磷酸化的ERK、HK-2細胞凋亡率均增加。使用吡咯烷二硫代氨基酸（NF-κB的抑制劑）處理后以上指標均下降。研究結論認為[14]在腎小管上皮細胞中，MHBst167/HBx可能通過活化PKC/ERK/NF-κB通路，增加細胞內PKC激酶活性，利用磷酸化ERK（非Raf依賴性），從而活化NF-κB，使其發生核易位，因而介導腎小管上皮細胞的凋亡。有學者[15]用含乙型肝炎病毒的血清培養腎小管上皮細胞，結果證實腎小管上皮細胞Fas的表達顯著高于對照組。推測由Fas/FasL介導的腎小管細胞凋亡與HBV-GN的發病有關。

3 易感因素

3.1 乙型肝炎病毒的變異

乙型肝炎病毒存在很高的基因突變率，因此是否存在病毒的變異導致噬親性發生改變。Kim等[16]對HBV-GN患兒的乙型肝炎病毒變異的研究中發現pre-S1區的突變較pre-S2區頻繁。若變異發生在某些pre-S1區不影響病毒的穿入，但可干擾宿主對病毒的清除。而前 S2的突變也可使病毒逃避機體的清除導致HBV感染持續存在。在點突變中以“α”抗原決定簇的突變最多，其核苷酸序列位于S基因區的第124～147位，其中第145位突變最常見。因其決定HBsAg的抗原性且具有較強的免疫原性，所以該區域的突變可以導致抗原性發生改變。這項研究提示在HBV-MN腎臟組織中發現前S1、前S2區域的突變，尤其是“α”抗原決定簇的突變，可能與兒童的HBV-MN 發病有關。

3.2 乙型肝炎病毒的基因型

HBV-GN與HBV基因型的關系研究較少。有學者[17]通過對6例HBV-GN患者（5例膜性腎病，1例膜增生性腎炎）乙型肝炎病毒全基因組測定發現HBV基因型中A型（HBV/A）與HBV-GN的發病可能有較大關系，尤其是膜性腎病。

3.3 遺傳因素

臨床中發現并不是所有感染乙型肝炎病毒的患者均有腎臟受累，因此許多學者從遺傳因素方面進行研究，以便搞清楚HBV及其相關抗原引起個體腎臟發生免疫應答的差異。HLA是人類主要組織相容性復合體，其極端復雜的多態性和多基因性共同決定了HLA遺傳背景的高度多樣性。李少雅等[18]研究發現具有HLA-A3、A10基因者患HBV-GN的危險性大。HBV-GN患者的DRB1*03基因頻率顯著增高，而DQB1*03基因頻率顯著降低。即具有DRB1*03基因者患HBV-GN危險性大。國外[19]有報道在患HBV-MN的黑種人兒童中DQB1*0603基因頻率與對照組相比顯著增高。Park等[20]在研究HLA-DRB1和DQB1基因的多態性中發現，不同HLA-DR2等位基因與HBV-GN不同病理亞型有關：DRB1*1502與膜增生性腎炎有相關性；DRB1*1501與膜性腎病有相關性；DRB1*0601與DRB1*1501密切相聯同膜增生性腎炎相關性也很大。同時發現DRB1*1302 DQB1*0402和DQB1*0604在慢性乙型肝炎病毒感染中有保護作用。故可推斷HBV-G N的發病可能具有遺傳易感性。

4 其 他

腎間質纖維化是多種慢性腎臟病進展到終末期的共同病理學表現，其中腎小管上皮細胞間質轉分化（EMT）在腎間質纖維化中起著重要的作用。因此，EMT在乙型肝炎病毒相關性腎炎發展到終末期腎病中也同樣起著重要的作用。國內有學者[21]用含HBV-DNA質粒轉染人腎小管上皮細胞，可引起TGF-β1分泌增加，并導致腎小管上皮細胞轉分化。目前認為TGF-β1在腎小管上皮細胞轉分化中發揮著重要的作用。TGF-β1通過激活p38分裂原激活的蛋白激酶（MAPK）、Akt /蛋白激酶 B （PKB ）、RhoA及β2連接素等介導的信號通路發揮作用。此方面研究中有學者[22]采用siRNA-FAK轉染腎小管上皮細胞后再加入TGF-β1共培養，研究結論認為FAK通過激活AKt信號通路在TGF-β1誘導的腎小管上皮細胞轉分化中發揮著重要的作用。白細胞介素1β（IL-1β）也可誘導體外培養的腎小管上皮細胞發生轉分化，形成肌成纖維細胞[23]。并且HBV-GN患者腎活檢組織中可檢測到IL-1β表達[24]。但具體機制還不太清楚。

目前對乙型肝炎病毒相關性腎炎的發病機制的研究尚處于探討階段，以往大多數學者認為HBVAg與相應抗體形成的免疫復合物沉積于腎組織引起的損傷是主要的發病機制。隨著對乙型肝炎病毒相關性腎炎發病機制不斷研究，在免疫調節紊亂、病毒直接致病及遺傳因素等方面也發現與乙型肝炎病毒相關性腎炎的發病密切相關，各機制之間相互聯系，共同介導了疾病的發生和發展，但它們之間是如何相互作用的有待進一步研究。

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