重度子癇前期并發HELLP綜合征11例臨床分析

張艷萍

（淄博市婦幼保健院產科，山東 淄博 255029）

HELLP綜合征是妊娠期高血壓疾病的嚴重并發癥，本病以溶血、肝酶升高及血小板減少為特點，常危及母兒生命。國內報道重度妊娠期高血壓疾病患者HELLP綜合征的發病率約2.7%，國外為4%～16%[1]。現對淄博市婦幼保健院2005年1月至2009年1月收治的重度子癇前期并發HELLP綜合征11例患者臨床資料進行回顧性分析總結如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料

2005年1月至2009年1月淄博市婦幼保健院共收治重度子癇前期患者210例，其中重度子癇前期并發HELLP綜合征患者11例，占同期重度子癇前期的5.24%。年齡20～40歲，平均（27.4±2.4）歲，初產婦7例，占63.4%；經產婦4例，占36.4%；孕周為29～39周，平均（33.5±2.7）周。9例患者無正規產檢。

1.2 臨床表現

以頭痛、頭暈、視物模糊、上腹部不適或疼痛、惡心、嘔吐、胸悶、血尿、皮下淤血等為主要臨床表現。查體：患者血壓均在140/90mmHg以上；水腫+～++++；尿蛋白++～++++；眼底均見小動脈痙攣改變。

1.3 實驗室檢查

HELLP綜合征的臨床表現缺乏特異性，其確診主要依據相關的實驗室檢查。

①血小板＜100×109/L，血小板計數是診斷HELLP綜合征最好的指標[2]；②肝酶升高，血清丙氨酸轉氨酶、門冬氨酸轉氨酶、乳酸脫氫酶均升高；尤以AST和ALT升高最為明顯，多出現在血小板下降之前，與血小板減少的程度有關[3]。③溶血：11例外周血涂片見到裂片紅細胞，球形紅細胞；8例血紅蛋白下降；5例總膽紅素＞20.5μmol/L；④11例白蛋白均低于35g/L；⑤腎功能檢查：8例尿酸＞416μmol/L，5例尿素氮＞8.2mmol/L，4例肌酐＞106μmol/L。

1.4 并發癥

本資料11例患者并發DIC 1例，胎盤早剝6例，胎兒生長受限6例，視網膜剝離2例，1例并發子癇。

2 結 果

2.1 診療情況

11例患者均根據病情予以解痙、鎮靜、降壓、擴容和利尿等治療，并且常規應用糖皮質激素。用地塞米松10mg靜脈注射，每隔12h 1次至分娩；產后10mg靜脈注射每日1次，至血小板升至100×109/L，產后應用1～3d不等。患者中有5例輸血小板，2例加輸血漿，1例輸纖維蛋白原和新鮮全血。患者中有7例于入院24h內行剖宮產術終止妊娠，3例病情輕的患者在經期待治療（應用地塞米松）1～2d后行剖宮產術，1例因孕周小（為28+5周）進展快患者主動要求放棄胎兒而引產。

2.2 母兒情況

11例患者中除1例因患者主動放棄而引產，其余10例圍生兒中早產兒8例，足月兒2例，圍生兒中死亡2例且均為早產兒，病死率為18.2%，其中1例為子癇合并重度胎盤早剝，1例為孕周小患者主動要求引產放棄胎兒。11例孕產婦無死亡病例。

3 討 論

3.1 發病率

Sabai（1993）報道HELLP綜合征的發生率占重度妊娠期高血壓疾病患者的18.9%；楊濱等（1992）報道其發生率占同期重度妊娠期高血壓疾病患者的2.7%[4]，本文為5.24%。其高危因素有多產婦，＞25歲和既往有不良妊娠史者；多數患者有重度子癇前期的特征，20%患者血壓正常或輕度升高；15%孕婦可既無高血壓也無明顯蛋白尿。其可發生于妊娠中期至產后數日的任何時間，70%以上發生于產前。HELLP綜合征的母體病死率高低不一，據報道為11%～24.2%[4]，本文為0%。對于本病及早診斷至關重要，只有做到早診斷才能正確處理及挽救母兒生命。

3.2 病因與發病機制

重度子癇前期發展為HELLP綜合征的啟動機制尚不清楚，子癇前期患者主要的病理改變為血管內皮損傷，造成血管痙攣、血小板聚集與消耗、纖維蛋白沉積和終末器官缺血等，血管痙攣和纖維蛋白沉積使得紅細胞在通過血管時發生破碎而造成溶血；血小板聚集、消耗造成血小板數量減少；肝臟血管痙攣、肝竇及肝實質內纖維素沉積導致肝細胞受損，從而使肝酶升高[3]。重度子癇前期并發溶血、肝酶升高、血小板減少時，即進展為HELLP綜合征。

3.3 處理

HELLP綜合征治療的關鍵在于早診斷，早治療，及時終止妊娠，降低母兒病死率。①積極治療妊娠期高血壓疾病，以解痙、鎮靜、降壓及合理擴容、必要時利尿為治療原則，控制妊娠期高血壓疾病的發展，進而緩解HELLP綜合征的發生和發展；同時積極治療心力衰竭、肺水腫、胎盤早剝及腎功能衰竭等嚴重并發癥。②一旦診斷為HELLP綜合征需及早應用糖皮質激素。糖皮質激素可降低血管通透性，能暫時改善病情，阻止血小板繼續下降，降低LDH，穩定轉氨酶，且有通過胎盤促進胎兒肺成熟的作用。減少AIDS及早產兒顱內出血[5]，糖皮質激素能降低肝酶，使產后發生HELLP綜合征病程縮短，加速康復。③血小板＜50×109/L時應輸濃縮血小板，以減少自發性出血的發生；新鮮冷凍血漿含有凝血因子，對解除血小板凝集，減少凝血因子消耗有效，可適當應用；對于溶血性貧血者可視血紅蛋白情況輸注鮮血。④產科處理：孕齡≥32周或胎肺已成熟、胎兒宮內窘迫、先兆肝破裂及病情惡化者，應立即終止妊娠；病情穩定、孕周＜32周、胎肺不成熟及胎兒情況良好者，可對癥處理延長孕周，通常在期待治療3d內終止妊娠。期待治療的前提是有條件進行嚴密檢測各項指標。期待治療的潛在風險有胎盤早剝、肺水腫、急性腎功能衰竭、子癇、圍生兒死亡和孕母死亡等。終止妊娠是阻斷妊娠期高血壓疾病發展的根本措施，也是阻斷HELLP綜合征的主要治療手段。本文除1例引產外其余10例均行剖宮產術。因血小板減少有局部出血危險，故硬膜外麻醉應禁忌，因其有導致椎管外間隙發生血腫的危險，剖宮產術應采用全身麻醉為宜。術中操作應輕柔仔細，止血徹底。

3.4 預防

HELLP綜合征是妊娠期高血壓疾病發展到一定階段的嚴重并發癥，故孕期定期檢查尤為重要。重視妊娠期高血壓疾病發生的高危因素、積極預測及預防，積極治療妊娠期高血壓疾病，做到早診斷、早治療，同時提高警惕，加強監測，適時終止妊娠；產期做到充分新生兒復蘇準備，產后仍嚴密監測各項指標，努力提高母兒生存率。

[1]樂杰.婦產科學[M].北京：人民衛生出版社,2008：99-101.

[2]Neiger,Trofatter MO,Trofatter KF Jr.D-dimer test for early detection of HELLP syndrome [J].South Med J,2005,88(4)：416.

[3]王月玲,茍文麗.HELLP綜合征的發病機制及診治[J].中國實用婦科與產科雜志,2004,20(5)：262-264.

[4]曹澤毅.中華婦產科學[M].北京：人民衛生出版社,2004：416-417.

[5]任秀平.妊娠期高血壓疾病并發HELLP綜合征[J].國外醫學婦產科學分冊,2005,32(12)：326-329.