去骨瓣減壓術在基層醫院臨床中的應用分析

何華高

（四川省茂縣人民醫院，四川 茂縣 623200）

去骨瓣減壓術在神經外科中因顱腦外傷、顱內出血、腦水腫等原因導致顱內高壓腦疝的形成而進行減壓術中最實用的有效方法，茂縣人民醫院從2008年以來共實施該手術23例，現分析如下。

1 臨床資料

患者男性15例，女性8例；年齡32～68歲；腦挫裂傷18例，顱骨骨折并顱內出血5例，其中合并原發性腦干損傷3例。GOS評分5～12分16例，12分以上7例。手術時間：入院24h內手術的6例，24～72h內手術的10例，72h后手術的7例。治療：在脫水等保守治療的同時均采用去骨瓣減壓手術，其中18例同時行了顱內出血血腫清除及失活腦組織清除術，2例同時行了去額極內減壓術，3例因繼發腦水腫致顱內高壓行了單純去骨瓣減壓術。轉歸：隨訪3～6個月，格拉斯哥預后標準（GOS）：11例患者恢復良好，能進行正常的工作學習，8例患者因重型腦傷及繼發損傷而恢復差，不能進行生活自理，尚存某些神經精神障礙，4例患者因原發性腦損傷重及術后并發癥等發生而死亡。

2 去骨瓣減壓術有傳統的去骨瓣減壓術和標準外傷大骨瓣

2.1 傳統去骨瓣減壓術

根據顱內血腫或腦挫裂傷、部位采用顳頂部或額顳部馬蹄形切口，去骨瓣約6cm×8cm[1]。若清除顱內血腫及壞死腦組織，徹底止血后，術后要留置硬膜下外引流管。

2.2 標準外傷大骨瓣

頭皮切口起自顴弓平面耳屏前1cm，在耳輪上弧形向后至顳后部，再向上跨過頂后部轉向前至額部中線，止于額部發際內。先于顳骨鱗部鉆孔后，再行額-顳-頂大骨瓣開顱（12cm×15cm），咬除顳骨鱗部平中顱窩底及蝶骨嵴外1/3骨質[2]。由于其減壓充分能夠減輕腦腫脹缺血性損傷，保護腦組織，改善腦水腫，因此在重型顱腦損傷患者的治療中得到了廣泛的運用[3]。

2.3 去骨瓣減壓術硬腦膜的處理有兩種方法

傳統的方法是在去除顱骨瓣后將硬腦膜敞開，以作減壓；另一種方法是近年來在傳統的方法基礎上通過去除顱骨瓣后取自體筋膜（闊筋膜或顳淺筋膜）或人工腦膜行硬腦膜的擴大成型后，即硬腦膜減張修補術，來達到更好的減壓。

3 手術指征

重型顱腦損傷、顱內出血、腦積水、腦水腫等致顱內高壓腦疝形成的患者。①外傷后CT有明顯的顱內血腫，或者未見明顯的顱內血腫，但是顯示有成片的腦挫裂傷混合密度影周圍廣泛腦水腫，腦室變小，明顯的中線結構移位及占位效應者[4]。②急性或特急性顱內血腫，伴有嚴重腦挫裂傷及/或腦水腫，彌散性腦損傷，嚴重腦水腫經過脫水等保守治療后，意識障礙無明顯好轉并有腦疝前期表現或腦疝形成者。③一側或雙側瞳孔散大，去腦強直腦疝前期癥狀明顯或者有腦疝形成者[4]。④腦積水患者導致顱內高壓腦疝的形成，以及近年來對于大面積腦梗死造成大范圍的腦組織缺血、缺氧、水腫、壞死等，使顱內壓升高，形成腦疝者，也采用去骨瓣減壓，并以此提高了該病患者的生存率[5]。

4 討 論

急性重型顱腦損傷及各種原因致顱內高壓是縣級基層醫院常見病的類型之一，而去骨瓣減壓術是處理顱內高壓腦疝形成的一種實用的手術方法，且及時正確的手術治療是提高手術成活率的關鍵手段之一。

4.1 去骨瓣減壓術的手術時機

目前對其理想的手術時機尚無定論，但多主張在不可逆性神經損害發生之前進行[2]。在入院有手術指征的患者及在動態CT觀察的情況下，當常規強有力脫水治療不能緩解顱內壓升高或腦腫脹時的患者應急診安排手術。多數學者認為有手術指征的患者應在早期的傷后24～48h進行將會取得較好的療效，如果超過48h容易出現不可逆的神經功能缺失而療效差[3]。

4.2 去骨瓣大小的選擇

在行去骨瓣減壓術中，去骨瓣的大小一定要根據顱腦損傷程度、術中是否行了內減壓術、顱內血腫和失活腦組織去除術以及腦組織腫脹膨出的張力等情況綜合考慮來決定去除骨瓣的大小而達到外減壓的目的。如果去除的骨瓣組織范圍較小不但達不到減壓的目的反而會導致膨出的腦組織在減壓窗處嵌頓、嵌出的腦組織靜脈回流受阻致使嵌頓腦組織缺血水腫壞死，久之形成腦穿通畸形。近年來文獻報道了在采用去大骨瓣減壓術和傳統去骨瓣減壓術治療重型顱腦損傷的對比總有效率和病死率顯示：前者總有效率是83.33%，病死率16.66%，而后者總有效率53.33%，病死率40%[6]。因此，目前大多采用的去大骨瓣減壓術的效果是很顯著的，因為它能很好地顯露術野清除壞死腦組織及顱內血腫，徹底止血，減少遲發性血腫發生，并能對額顳葉底部及側裂區充分減壓，有效降低顱內壓從而改善腦血流及提高腦組織氧分壓，減少腦組織缺血性損害。該組23例病例中有4例采用傳統的去骨瓣減壓方法，另外19例采用去大骨瓣減壓術，均達到了滿意的治療效果。

4.3 去骨瓣減壓術中硬腦膜是否縫合的問題

近年來臨床總結所見，如果不縫合硬腦膜將會可能出現：①增加術后腦瘢痕形成癲癇發作；②導致腦室腦脊液向減壓窗方向流動，形成間質性腦水腫；③使手術創面滲血進入腦池和腦室系統，容易引起腦積水；④導致腦在顱腔內不穩定，會引起再損傷；⑤增加顱內感染、皮瓣下積液、切口裂開機會；⑥在后期行顱骨缺損修補術時因為粘連給手術造成一定的困難等。因此近年來采取了在去骨瓣減壓基礎上取自體筋膜（闊筋膜或顳淺筋膜）或者人工硬腦膜行硬腦膜的擴大成型術既達到了減壓的目的，又減少了因為不縫合硬腦膜而帶來的并發癥的發生。當然，如果已經去除大骨瓣切開硬腦膜后而顱內壓力高，腦組織膨出張力大使硬腦膜大面積缺損，就不必要去強行做硬腦膜擴大成型縫合了，一定要根據術中情況來決定，否則達不到減壓的目的。在該組病例中有18例采用了硬腦膜擴大成型縫合術，并取得了很好的療效。

對于腦挫裂傷、顱內血腫或者繼發腦組織水腫嚴重的患者在準備行去骨瓣減壓術的同時要根據病情行顱內血腫清除止血術，失活組織清除術，必要時候需要行去額、顳極內減壓術，這樣才能達到充分減壓避免顱內高壓和腦疝形成的治療目的。該組病例中有18例患者因為腦挫裂傷嚴重繼發顱內血腫同時行了血腫及失活腦組織清除術，2例患者因繼發腦組織水腫嚴重，雖經去大骨瓣后但是腦組織腫脹向外膨出明顯，且腦組織張力高，便同時行了去額極內減壓術，從而達到了手術治療的效果。

總之，在基層醫院行去骨瓣減壓術治療重型顱腦損傷能及時搶救患者，但是它只是重型顱腦損傷患者救治中的一個中間環節，針對顱內高壓的一種特殊治療手段，它卻不能使已經壞死的腦組織功能得到恢復，因此，必須采取綜合全面的治療方案即抗感染、止血、脫水、神經營養及術后的監護和觀察等有效的治療措施，從而對降低病死率和致殘率、提高治療質量[3]。

[1]段國升,朱誠.手術學全集·神經外科卷[M].北京：人民軍醫出版社,1994：97-98.

[2]梁玉敏,高國一,江基堯.去骨瓣減壓術治療重型顱腦創傷的臨床應用進展[J].中華創傷雜志,2010,26(1)：83-86.

[3]孫杰.去骨瓣減壓術的臨床應用[M].昆明醫學院學報,2007,28(6)：111-115.

[4]趙雅度.神經病學-神經系統外傷[M].北京：人民軍醫出版社,2001：4.

[5]張華.去骨瓣減壓術治療重型顱腦外傷的研究[N].中國醫藥報,2005-06-25(93).

[6]陳習,吳玉勤.標準外傷大骨瓣開顱減壓術治療重型顱腦損傷30例的臨床分析[J].臨床和實驗醫學雜志,2006,5(7)：978.