高血壓治療的合理用藥及新進展

劉曉敏

高血壓治療的合理用藥及新進展

劉曉敏

近年來，高血壓的診治觀念得到了更新，通過研究近幾年降壓藥物的最新進展，特別是近幾年新出現的長效降壓藥，以及藥物的聯合作用，新的作用靶點的藥物研究，對血壓的控制及血壓的穩定性都有很好的療效，最終達到保護心、腦、腎等終末靶器官的作用。本文對此進行綜述并對高血壓病的藥物治療進展加以介紹。

高血壓病;降壓;長效藥物

高血壓病是最常見的心血管病，是全球范圍內的重大公共衛生問題。高血壓人群的平均壽命較正常人群縮短15年～20年［1］。雖然高血壓治療已有巨大進步，但控制率仍不理想，單一藥物治療有一定局限性，聯合用藥近年來受到廣泛關注。

1 高血壓降壓目標

降壓目標即理想血壓水平，應將血壓降到最大能耐受程度，在此水平上心血管并發癥的危險程度最低。高血壓病患者心血管并發癥的發生與死亡仍遠遠高于同地區血壓正常人群，最有可能的解釋就是這些患者得到的血壓下降并不是最適當的，因此要達到理想血壓水平是十分重要的。此外，血壓下降到此水平以下也是非常安全的。

2 穩定降壓

血壓不穩定導致器官損傷，國外醫學家證實，血壓波動性(BPV)高者，其靶器官損傷嚴重。BPV增高，直接作用表現為對組織灌注時高時低，并可能造成血管內皮細胞損傷，體液調節系統被激活，使血管重構腎損傷、主動脈肥厚、心肌肥厚等出現，加重器官損傷。若服用短效藥物時，建議多次分服，這樣才能達到平穩降壓的目的。

3 高血壓患者的藥物治療

3.1 初始藥物治療 原則上應該根據患者的情況選擇不同的藥物，而不強調一線藥物的作用，堅持以個體化為治療準則。WHO-ISH認為任何一類均可作初始藥物，使用順序如下:利尿劑、β-阻滯劑、血管緊張素轉換酶抑制劑(angiotensinconverting enzyme inhibitors，ACEI)、鈣通道阻滯劑(calcium channelblocker，CCB)、α-阻滯劑。美國國家聯合委員會(JNCVI)報告指出:患者的初始治療，如果沒有用其他藥物指征，應該選擇利尿劑或β阻滯劑，因為大量隨機對照臨床試驗證明，這兩種藥物能夠顯著降低患者的發病率和病死率。不耐受或無效時，再使用ACEI、CCB、α-阻滯劑。

3.2 長效藥物 新的WHO-ISH高血壓治療指南在藥物劑型上提倡1次/d的長效制劑，其優點在于:患者易于接受;比短效制劑降壓更持續、更平穩，并有可能保護靶器官;服用長效制劑能避免服用短效藥物的患者，因漏服或在夜間可能出現突發性血壓升高而導致心血管性猝死的危險性增高。

4 高血壓合并其他心腦血管病用藥選擇

4.1 高血壓合并冠心病 冠心病患者再次發生事件的危險極高，發生過心肌梗死或不穩定性心絞痛的患者發生冠心病猝死或致命性心肌梗死的危險高達5%以上，其均與血壓有直接關系。β受體阻滯劑減少急性心肌梗死患者再梗死及心血管死亡約1/5。國外研究提示異搏定與地爾硫卓可減少心肌梗死的危險，但立即釋放的硝苯地平卻增加危險。

4.2 高血壓合并心力衰竭 在進行抗高血壓藥物治療前，高血壓病患者死于心力衰竭的要多于腦卒中或心肌梗死，這種關聯有劑量相關性，即血壓越高發生心力衰竭的危險性越大，因此抗高血壓治療可預防心力衰竭，或至少推遲其發生。臨床試驗反映，鈣拮抗劑對心力衰竭患者無益，如必須繼續使用二氫吡啶類鈣通道阻滯劑，可選氨氯地平或非洛地平。如ACEI副反應過大則可用血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑代替。

4.4 高血壓合并糖尿病 糖尿病患者發生高血壓的是非糖尿病患者的1.5～2倍，糖尿病患者約50%合并高血壓。已有臨床試驗證明，及早發現和控制患者的血糖與血壓，有利于防治或延緩冠心病、腦卒中和糖尿病腎病的發生和發展。對β受體阻滯劑應用尚有爭論，有人認為其可使糖尿病患者的運動耐力減退，性功能差，影響血糖、脂質代謝和胰島素敏感性;接受膜島素治療的患者如出現低血糖時可能掩蓋臨床癥狀，故除非合并心肌梗死，一般應慎用。

4.5 高血壓合并腎臟損害 無論何種病因所致的腎臟損害，控制高血壓對防止腎臟病變的持續進展都起到十分關鍵作用。已知所有CCB與ACEI都有腎臟保護作用。若內生肌酐清除率 ＜30 m l/min，一般不用 ACEI，此外還可選用CCB，襻類利尿藥和α-阻滯劑。高血壓的治療原則中，還應強調個體化和堅持服藥這兩個觀點。根據患者病情綜合考慮，并在實踐中找到個體化的最佳方案，用較優化的方案，達到理想的降壓效果，不僅要確切降壓，更應關注靶器官的保護和患者整體生活質量的提高。

130061 吉林省長春八一醫院內科