老年股骨粗隆間骨折手術術式分析

蔣玉東

老年股骨粗隆間骨折手術術式分析

蔣玉東

目前對于絕大多數股骨粗隆間骨折，采用多種內固定治療，具有可早期負重、功能恢復好和并發癥少等優點，從而提高患者的生活質量。對于部分高齡嚴重骨質疏松又粉碎移位明顯的患者，其內固定治療的失敗率較高，往往選擇人工關節置換術。各種手術術式的適應證及優缺點分析如下。

1 手術術式

空心釘:微創;利用2～3枚螺釘的空間分布，特別是3枚釘的“品”字型三角空間布局，固定牢固，抗旋轉力強;低位螺釘斜度大，通過了股骨外側皮質、股骨矩和壓力骨小梁3個堅固部位，釘子所受剪力小，壓力大，骨折斷端間能良好加壓。但骨質疏松患者把持力低，釘子易脫扣松動。適合老年患者身體條件差、穩定型、大粗隆外側骨皮質較完整的病例，即EvansⅠ、Ⅱ型。

外固定架:微創;避免二次手術。但力臂較長，有彈性位移，偏心距與外固定架剛度呈負相關，固定強度相對較弱，且需隨時調整，預防針道感染［1］。適合高齡患者各種類型的粗隆間骨折。

DHS:動力髖螺釘通過了3個堅固部位;剪力小;具有對抗張應力和折彎應力;但創傷較大，力臂較長，應力集中，偏心固定，可能引起釘板斷裂，股骨頭切割，髖內翻畸形［2］。適合體質較好穩定和相對穩定的粗隆間骨折，主要是EvansⅠ、Ⅱ型。

解剖型鋼板:對合并有大粗隆骨折的患者可根據骨折部位調節固定位置，鋼板近端呈三角形，松質骨螺釘呈多平面固定，角度也可調，方便操作。但創傷較大，螺釘有松動可能，固定不夠堅強。適合于干骺端與骨干移行處骨折，主要是EvansⅣ型。

Gamma釘:創傷小;力臂短，彎矩小，加壓直接;軸向固定;抗旋轉力強;術后并發癥多見的是股骨干骨折，故術后較長時間(6個月內)應做保護性功能鍛煉，避免完全負重。適合EvansⅡ、Ⅲ型。

PFN:傳承Gamma釘的優點，并改進了股骨頸內的雙釘系統，一為承重髖部拉力螺釘，一為頸內防旋螺釘，大大加強了骨折的防旋、抗壓和抗拉能力。主釘遠端鎖孔一為圓形，用于不穩定性骨折，屬于靜力性固定;一為橢圓型，可在骨折斷端間加壓而促進骨質愈合，屬于動力性固定。遠端鎖孔與主釘遠端距離加長，減少了釘骨交界處骨折的發生率。但頸內2枚螺釘間骨質易退化而并發股骨頭壞死的可能。適合EvansⅡ、Ⅲ、Ⅳ型。

PFNA:相比PFN更優化，操作更簡化，創傷更小。股骨頸內僅1枚螺旋刀片，其橫切面呈長方形，片芯直徑逐漸加大，不僅防旋，而且能填壓骨質，增加錨合力。適合各類型粗隆間(包括粗隆下)骨折患者，尤其適用于骨質疏松老年人不穩定的股骨粗隆間骨折。

人工股骨頭置換:不需等待骨折的愈合，康復快，能早期下床負重活動;無股骨頭壞死、髖內翻畸形等并發癥。多數患者合并有小粗隆骨折，手術需重建股骨矩，恢復股骨頸基底的正常解剖結構，否則患肢短縮，影響假體穩定性。建議使用特制長柄人工股骨頭。主要適用于高齡和EvansⅢ、Ⅳ型股骨粗隆間骨折患者。

2 討論

股骨粗隆間骨折為常見的創傷疾患，尤其多見于老年人。手術不僅是一種非常有效的治療方法，更能夠提高患者的生存質量。所有有合并癥的患者經術前積極治療獲得穩定后行手術治療，術后抗炎、支持、對癥處理，指導正確的主動和被動功能鍛煉，防治并發癥。

以上八種術式是目前治療股骨粗隆間骨折的主要手術方式，術式的選擇直接影響手術的效果。手術應符合微創、生物力學、堅強固定和早期功能鍛煉的理念。手術除了結合患者全身狀況這一共性因素外，骨折分型顯得尤為重要。生物力學研究發現股骨粗隆間骨折時后內側骨皮質缺損的范圍越大，對于股骨穩定性的破壞也就越明顯。目前臨床分型很多，主要的是參考Evans分型，但沒有一種分型能夠應用簡便，并能指導治療，同時提示預后。因此，術前要認真分析，權衡利弊，選擇合適的固定方法。

切開復位內固定可選用髓內系統(PFN)與髓外釘板系統(DHS)。我們體會到DHS系統的優點是直視下操作、大的骨塊復位效果好、較大骨塊可用松質骨螺絲釘拉住固定，缺點是切開復位，創傷較大。PFN優點是可閉合復位固定、手術創傷相對較小，缺點是粉碎性骨折插入導針困難，插入主釘時可推擠骨折塊導致移位，閉合復位失敗后改用切開復位，創傷也不小。臨床上，對無嚴重骨質疏松的老年患者，全身情況基本良好，可耐受手術者，可選擇PFN或DHS固定。

我們的經驗是術前將患者的心率控制在90次/min左右，呼吸控制在20～25次/min，血壓在155～120 mm Hg/83～90 mm Hg范圍內，血氧飽和度在90%以上，血糖控制在8 mmol/L以上，血紅蛋白不低于90 g/L。手術后應積極預防傷口感染，治療原發病，防治并發癥，盡早進行功能鍛煉，爭取早日下地負重。

［1］高杰，方浩偉，高英瑜，等.經皮空心釘治療高齡患者股骨粗隆間骨折的臨床分析.國際醫藥衛生導報，2009，15(2):26-28.

［2］趙京濤，王以進，楊俊興，等.外固定支架治療股骨粗隆間骨折的生物力學優化實驗研究.中醫正骨，1999，11(11):3.

154400 黑龍江省樺南縣人民醫院