肺結核的X線診斷分析

全躍斌

肺結核的X線診斷分析

全躍斌

下肺結核;X線表現

肺結核發病緩慢、病程長、臨床癥狀輕重不一，有20%的患者可無癥狀，于健康體檢時發現，但大多數患者有咳嗽、咳痰、咯血、發熱、胸痛等肺結核病可疑癥狀。肺結核病目前仍是最嚴重的傳染性疾病，肺結核病的診斷中X線檢查具有重要作用［1］。

1 一般資料

選取2009年1月～12月收治的肺結核患者60例，其中男48例，女12例，年齡6～65歲，平均46.8歲。通過X線透視或攝片檢查發現Ⅰ型16例，Ⅱ型15例，Ⅲ型7例，Ⅳ型5型，Ⅴ型17例。臨床癥狀表現咳嗽、咳痰、消瘦、低熱、盜汗、咯血等一系列中毒癥狀，再結合病原學檢查，結核菌素試驗陽性，即可確診。

2 X線檢查

2.1 方法 攝后前位胸片是采用最多的X線檢查，閱片時須注意肺部異常陰影的部位、形狀、密度、結構和周圍的關系等，有些胸片須加攝側位片或體層攝影;有些需要動態觀察才能下診斷。拍側位胸片時要求以病側貼近胸片，雙臂上舉進行攝片。攝側位片主要為補充后前位胸片的不足，為觀察肺內病變的前后位置以及了解縱隔或胸膜病變的分布情況，但不作為常規攝片。對于肺內塊影、肺不張、縱隔病變等均應攝側位胸片。拍攝時要求立位、肩背靠近胸片，X線從胸骨柄處射入。可以顯示肺尖部在后前位胸片被鎖骨、第一肋骨所遮掩的病變。

2.2 X線表現

2.2.1 原發性肺結核 初次感染而發生的結核，多見于兒童，也可見于成人。表現為原發綜合征及胸內淋巴結結核，前者典型表現為:①原發病灶-肺內云絮狀陰影，多在肺中部近胸膜下;X線表現上原發病灶可呈圓形、橢圓形或斑片狀邊緣模糊的云絮狀影。大者也可表現為肺段或肺葉實變陰影。自原發灶引向肺門的淋巴管炎可表現為1條或數條索條狀致密影，當原發灶范圍較大時，淋巴管炎和(或)淋巴結炎可被掩蓋而不能顯示。肺門與縱隔的淋巴結炎的X線表現為結節或腫塊樣陰影;②淋巴管炎-病變與肺門間形成條索狀影;結核性淋巴結增大可為一側性，少數病例也可為雙側性，尤多見于右側氣管旁與氣管、支氣管淋巴結群。兒童時期多數腫大淋巴結位置偏內，常被縱隔、心影、脊柱等遮蓋而顯示不清，常需攝側位或斜位胸片以彌補正位片的不足;③淋巴結炎-右側氣管旁及氣管支氣管增大淋巴群，內緣與縱隔相連外緣突出腫塊影，邊緣清楚或模糊;原發病灶吸收后，原發性肺結核即表現為胸內淋巴結結核。

2.2.2 血行播散型肺結核 急性表現為均勻分布1.5～2 mm大小，密度相同的粟粒狀病灶;亞急性或慢性表現為大小不一，密度不同，分布不均的多種性質病灶。急性粟粒型肺結核X線片上表現為彌散分布于兩肺的粟粒大小結節陰影，其特點是“三均勻”，即大小均勻一致，密度均勻一致，兩肺野內分布均勻。病灶或是增殖型的，境界清楚;或是滲出性的，邊緣模糊。滲出性病灶可融合成肺內彌漫陰影。應注意的是肺內陰影的出現較臨床癥狀晚1～3周，而經適當治療后，臨床癥狀的改善又早于X線上肺內陰影的吸收［2］。亞急性或慢性血行播散型肺結核X線表現為粟粒樣或比粟粒更大些的多數結節狀陰影，其特點是“三不均”，即結節病灶的大小不同，密度不同，分布不均勻。病灶表現多種多樣，滲出性病灶的邊緣模糊，增殖性病灶的邊緣銳利，也有纖維化或鈣化的硬結病灶;硬結病灶往往較多地分布于肺尖、鎖骨上、下區。

2.2.3 繼發性肺結核 為成年人結核中最常見類型;多在肺尖、鎖骨下區及下葉背段，表現為陳舊病灶周圍炎或新滲出性病變，常為滲出、增殖、播散、纖維化及空洞多種性質病變同時存在;肺段或大葉性滲出性病變發生干酪樣壞死可形成大葉性干酪性肺炎，表現為肺段或肺葉致密實變，密度高，其中可見多發蟲蝕樣空洞影，發生支氣管播散可形成小葉性干酪性肺炎;肺內干酪性病變被纖維組織包繞可形成結核球，多在肺上野，輪廓光滑，密度均勻或有小空洞及鈣化影，周圍常有散在衛星灶;慢性空洞長期存在，外層的纖維包膜可以逐漸增厚，往往伴有周圍組織的較廣泛纖維增生。洞壁本身及周圍纖維組織的收縮，可使空洞堅硬而不規則。空洞壁厚度在3 mm以上時，稱為厚壁空洞。

3 討論

胸部X線透視是線索檢查方式與因癥就診方式篩選并早期發現肺結核患者的通用方法;胸部正位片與側位片能診斷絕大多數肺結核，與病理診斷符合率高達95%;胸部斷層片對微小病灶、小空洞、胸內腫大淋巴結顯影更清晰，發現率更高，目前胸部透視與拍胸片，仍然是診斷肺結核的首選和常規方法。絕大多數原發型肺結核可以自愈或適當治療后愈合，表現為病灶吸收、纖維化或鈣化。當患者抵抗力下降時，原發肺結核可以發展、惡化，表現為原發病灶的范圍擴大及干酪化，急性空洞形成，淋巴結干酪壞死。可引起血行或支氣管播散，部分伴發結核型胸膜炎。

［1］崔祥賓，王鳴岐，薩滕三.實用肺臟病學.上海.科學技術出版社，1991:267.

［2］李鐵一.中華影像學呼吸系統.人民衛生出版社，2002:146-181.

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