上消化道黏膜下腫瘤的內鏡下切除臨床分析

陳萍

上消化道黏膜下腫瘤的內鏡下切除臨床分析

陳萍

目的探討內鏡下黏膜切除術治療上消化道黏膜下腫瘤的臨床價值。方法對經內鏡確診42例上消化道黏膜下腫瘤患者，行內鏡下黏膜下腫瘤切除術，并進行回顧性分析。結果40例黏膜下腫瘤完全切除，2例病變底部有少量殘留。結論內鏡下黏膜切除術治療上消化道黏膜下腫瘤損傷小、安全、簡便。

上消化道腫瘤;內鏡下黏膜切除術;復發

上消化道內鏡檢查時常發現有黏膜下病變，而黏膜下病變有相當一部分為間質瘤或平滑肌細胞瘤，需長期隨訪或手術切除。為了明確診斷和切除病變這兩方面考慮，作者對直徑＜2 cm的42例黏膜下病變，在內鏡下進行了黏膜下病變切除手術，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2002年1月至2009年10月，本科共做3萬余例胃鏡檢查，發現黏膜下病變42例。選擇病變直徑0.4～2.0 cm且患者同意的42例，在胃鏡下進行了病變切除術，其中胃黏膜下病變30例;食管黏膜下病變12例;男26例，女16例，年齡24～70歲(平均43.5歲)。12例術前胃鏡下活檢報告為平滑肌瘤，9例術前提示為間質病變(來源于黏膜肌層)。

1.2 器械與方法 方法應用Oly:GIF-Q160電子胃鏡。術前檢查凝血功能，肌肉注射654-2針10 mg，其余術前準備與常規內鏡檢查相同。預先準備好高頻電發生器、注射用0.9%氯化鈉注射液、內鏡用注射針，將尼龍圈裝入釋放裝置，在胃鏡前端安置透明先端帽，并檢查吸引器的吸力大小。根據病變大小確定穿刺角度和深度，在病灶的底部注射生理鹽水(15～20 m l)，退針后即從活檢孔插入帶釋放裝置的尼龍圈，到達透明先端帽，即將透明先端帽緊貼病灶的表面，進行負壓吸引，在病灶完全吸人透明先端帽時，收緊尼龍圈(注意術前必須確認收緊度，以避免機械性切割)，去除負壓后，觀察尼龍圈結，觀察結扎后黏膜下病變的形態，并且試用活檢鉗提拉病變頭部以確認未將固有肌層或全層結扎。選擇混合高頻電流，使用圈套器在尼龍圈上方進行電切，觀察局部無活動性出血后將標本吸人透明先端帽中退鏡，術后予以制酸、禁食、補液治療，使用抗生素3 d，必要時在術后4～7 d復查胃鏡。常規術后4～6個月復查胃鏡。

2 結果

40例黏膜下病變完全切除，2例病變底部有少量殘留;術后病理報告平滑肌瘤19例，間質瘤20例，脂肪瘤2例，胃竇部纖維瘤1例。食管下段4例術后有胸骨后疼痛。未見明顯的消化道出血情況。病變較大的5例在術后4～7 d復查胃鏡，鏡下可見局部潰瘍形成。25例術后4～6個月復查胃鏡，局部黏膜已完全修復，未見復發情況。

3 討論

內鏡下黏膜切除術治療早期消化道腫瘤臨床應用已十余年，其5年生存率為95% ～100%，有較好的遠期療效［1］。在國外EMR最早用于黏膜組織大塊活檢，近10年來發展用于消化道早期癌及癌前病變的切除。上消化道病變多來源于黏膜層以下，凡內鏡下形態異常的黏膜病變，常規活檢未能確診時，可行EMR以明確診斷，內鏡下EMR也是治療早期消化道腫瘤的有效手段。

目前內鏡下治療黏膜下病變的方法較多，有直接進行內鏡下高頻電切除術、內鏡下圈套結扎術，但上消化道黏膜下病變多來源于黏膜下層或肌層，直接使用圈套進行高頻電切除術有時不易完全切除，其次在切除時不易控制電切深度，容易導致消化道穿孔;而單純行內鏡下圈套結扎術，雖較安全，但無法獲得病理標本，要獲得病理標本必須在術前進行超聲引導下穿刺活檢［2］。在本組中42例行注射0.9%氯化鈉注射液后+尼龍圈結扎+電切的方法，在病變的下方注射足量的0.9%氯化鈉注射液后可以使黏膜下肌層的病變隆起，在透明先端帽的輔助下使用尼龍圈進行結扎，結扎時不易扎及固有肌層;來源于固有肌層的黏膜下病變，根據良性病變呈膨脹性生長的特點，再根據黏膜面隆起的大小，可以大概估計病變的直徑(有條件時應進行超聲內鏡檢查)，然后決定注射針的進針深度和角度，在病變的底部注射0.9%氯化鈉注射液，以利于病變與正常組織的分離，避免在吸引時造成全層吸人透明帽，導致全層結扎和電切［3］。在尼龍圈結扎后進行電切的優點是結扎后可以確認食管或胃壁有無全層被結扎，以避免穿孔的發生，同時在結扎后進行電切，由于局部有明顯的“蒂”部，電切時可以降低電切功率，減少凝切時間，容易控制凝切的深度［4］。

本組研究42例中，40例黏膜下病變完全切除，2例病變底部有少量殘留;術后病理報告平滑肌瘤19例，胃腸間質瘤20例，脂肪瘤2例，胃竇部纖維瘤1例。治療效果較好，可能與全部病例都是良性且病變較小(直徑＜2 cm)有關。此外，黏膜下注射保證了切除的準切性，同時注射針深度和角度的調整，保證了切除的良好效果，幾乎沒有造成穿孔或大出血。注射是否有效主要取決于注射時病變及病變周圍1 cm的黏膜能否與黏膜下組織充分的分離，而不在于注射的劑量。因此在行內鏡下黏膜切除時應該嚴格掌握切除指征，如注射時黏膜與黏膜下無明顯分離或出現血腫應立即放棄黏膜切除。對于出現黏膜下病變出現癌變時應注意追加手術治療。直徑＜2 cm的山田I、Ⅱ、Ⅲ型黏膜下病變，內鏡下采用注射0.9%氯化鈉注射液+尼龍圈套結扎+電切的方法安全有效。

［1］王國清.食管癌診斷治療的歷程和展望.中華消化內鏡雜志，1999，16(4):197.

［2］孫思予，王占輝，夏玉亭，等.內鏡下圈套結扎在治療上消化道黏膜下病變中的應用.中華消化內鏡雜志，2003，20(1):88-89.

［3］陳錦龍，葉淑芳，等.上消化道黏膜下病變的內鏡下切除.浙江.臨床醫學，2007，9(8):1051.

［4］蘇魯，潘洪珍，洪梅燕.食管黏膜下病變的內鏡電切術.中華消化內鏡雜志，2001，18(1):49.

Clinical analysis of upper gastrointestinal submucosal tum ors by Endoscopic Resection

Chen Ping.Department of Gastroenterology，jiaozuo People's hospital，Henan454000，China

ObjectiveTo evaluate the efficacy and prognosis of endoscopic resection in the treatment ofwith upper gastrointestinal submucosal tumors.Methods42 patients upper gast-rointestinal submucosal tumors were diagnosed endoscopically.All patients were retrospectively analyzed with clinical data，therapeutic modality and follow-up results.ResultsAmony the 42 patients，40 patients were resected completely，2 cases were resected partly.ConclusionEndoscopic resection is a fewer traumas、safe and handy tech-nique for treatment of upper gastrointestinal submucosal tumors.

upper gastrointestinal tumor;endoscopic mucosal resection;Recur

454002 河南省焦作市人民醫院內鏡室