糖尿病酮癥酸中毒誤診2例分析

帥秀珍

糖尿病酮癥酸中毒誤診2例分析

帥秀珍

1 病例分析

1.1 患兒楊某，男，20月，因“腹瀉一周伴胃納少，精神差2 d”入院。患兒一周前無明顯誘因下開始出現腹瀉，量不多，4～5次/d，于入院前1 d開始不進食，惡心，精神差，無發熱。查體:T:36.8℃，神志清，呼吸深大，精神萎靡，重度脫水貌，眼窩凹陷，口唇略發紺，頸軟，雙肺可聞及少許濕啰音，心率60次/min，律整，未聞及雜音，腹軟，肝脾未及，腸鳴音活躍，四肢肌張力低。入院后診斷嬰兒腹瀉合并重度脫水，肺炎。給予擴容、糾酸、吸氧等對癥治療，于入院后3 h突然出現昏迷，在補液過程中發現尿量較多，故立即急查血糖、電解質、血氣分析。結果示血糖:35.95 mmol/L，K+:1.58 mmol/L，Na+:117.5 mmol/L，Cl﹣:86.6 mmol/L，PH:7.24。剩余堿:-9 mmol/L，標準堿:-10 mmol/L。考慮糖尿病合并酮癥酸重度，立即給予停止原靜脈點滴，并給予胰島素治療，1 h后搶救無效死亡。

1.2 患兒賈某，女，1歲，以“嗜睡1 d”入院。該患5 d前開始出現惡心、嘔吐、輕咳等，在門診就診，診斷上呼吸道感染，予輸液治療，無好轉，入院當天出現嗜睡、不進食。查體:T:35.8℃，P:108次/min，血壓未測，一般狀態欠佳，體質消瘦，嗜睡，呼吸深長，脫水外觀，咽紅充血，扁桃體Ⅰ°腫大，雙肺呼吸音粗，無啰音，心臟聽診正常，腹軟，肝脾未及，神經系統無陽性體征。入院后診斷上呼吸道感染合并電解質紊亂，給予抗炎，補液治療，病情無好轉，并出現譫語，故急查血糖，結果示:28.2 mmol/L，立即停用5%葡萄糖溶液靜脈注射，給予胰島素治療，隨即神志不清，經搶救無效死亡。

2 討論

我國糖尿病發病率較低，嬰幼兒糖尿病更為少見，且癥狀不典型，得以發現多因其他疾病或并發癥的診治而發現，因此，極易誤診漏診。兒童糖尿病發病機制多為遺傳易感性，環境因素，自身免疫反應，胰島β細胞被破壞，胰島素合成絕對不足所引起，并且嬰幼兒自身組織器官發育不成熟，代償能力差，內環境極易紊亂，遇有感染、冷熱、環境因素影響極易發生酮癥酸中毒。誤診原因:

2.1 典型糖尿病癥狀缺失。嬰幼兒不會表述饑餓和口渴等不適感覺，家長常以哭鬧來判斷，并且多以母乳喂養為主，因此口渴、多飲癥狀難以發現。

2.2 嬰幼兒會陰部有尿不濕衣被包裹，尿量多少無法確定。

2.3 典型糖尿病癥狀被掩蓋。嬰幼兒糖尿病酮癥酸中毒臨床表現主要以脫水和精神癥狀為主，嬰幼兒由于糖尿病典型癥狀缺失，患兒家長不予就診，并發酮癥酸中毒時，變現嘔吐，腹痛及精神癥狀，醫生極易以脫水，胃腸道疾病，神經系統疾病為主要考慮診斷。

2.4 病史提供不準確。糖尿病酮癥酸中毒臨床表現復雜多樣，并發癥多，家長無法提供典型的癥狀。主訴不典型，將醫務人員診斷思維引入歧途。

2.5 臨床醫生缺乏嬰幼兒糖尿病相關知識。接診時僅依據明顯的首發癥狀輕易診斷，考慮問題片面，缺乏鑒別診斷意識，不能全面細致詢問病史，失去早期診斷機會，治療錯誤，加重病情。

3 體會

兒科臨床醫生，特別是基層單位或低年資醫生，在臨床工作中，必須提高對本病的認識，在診療工作中，詳細詢問病史，全面體格檢查，及時常規檢查，對于常規治療效果不佳者應改變思考角度，加強綜合分析能力，以提高糖尿病臨床急癥的治療效果，降低因誤診漏診所引發不良后果的發生率。

對于一些不明原因的昏迷，脫水，酸中毒者應及時檢查血糖，血氣分析，不要盲目使用高滲葡萄糖及糾酸藥物，以免加重病情。

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