破傷風抗毒素注射遲緩型過敏反應2例

戰桂琴

破傷風抗毒素注射遲緩型過敏反應2例

戰桂琴

1 病例分析

1.1 病例1，患者，男，46歲，因工地作業時左腳掌外傷于2009年7月6日來我院急診。傷后無昏迷、無惡心、嘔吐，既往體健，無明顯過敏史。

查體:神志清晰，一般情況尚可，左腳掌見5 cm×1 cm傷口，滲血較多。經清創縫合后給予破傷風抗毒素(TAT)過敏試驗。20 min后試驗結果為弱陽性，局部反應為皮丘紅腫，硬結中心發白，紅暈直徑＞1 cm，因病情需要又必須注射。遵醫囑給予破傷風抗毒素脫敏注射。注射方法如下:將破傷風抗毒素1500 IU用生理鹽水稀釋成10 ml分4次臀部肌肉注射。其順序為 1 ml、2 ml、3 m l、4 ml。每隔 30 min 注射一次。每次注射后均需密切觀察患者反應。該患者脫敏注射后未發現任何不適反應，30 min后離開。一周后，患者因處置傷口就診時主訴全身瘙癢。由于肌肉注射部位奇癢便用手抓撓，查體全身出現較輕蕁麻疹，肌肉注射部位:紅、腫、熱、痛。面積10 cm×8 cm患者精神佳，無其他不適。血壓130/80 mm Hg、脈搏80次/min。遵醫囑給予5%葡萄糖100 m l加10%葡萄糖酸鈣20 ml，甲硝唑250 ml加青霉素800萬單位加地塞米松5 mg(2 d)靜脈滴注。肌肉注射部位給予熱療，5 d后痊愈出院。

1.2 病例2，患者，男，42歲。2009年10月12日收割包米時將左手掌劃破傷口較深。經清創縫合后給破傷風抗毒素過敏試驗。主訴既往無藥物過敏史。兩年前曾因外傷脫敏注射過破傷風抗毒素。20 min后，試驗結果為弱陽性。局部反應為皮丘紅腫，紅暈直徑1.5 cm左右。遵醫囑給予破傷風抗毒素脫敏注射。以及5%葡萄糖加青霉素800萬(皮試陰性)靜脈點滴。該患脫敏注射后未發現任何不適，30 min后離開。3 d后，兩側臀部肌注部位出現瘙癢、紅腫。查體:神志清、全身無皮疹。血壓120∕60 mm Hg，脈搏70次/min，呼吸17次/min，無其他不適。排除青霉素過敏。排除注射消毒不嚴格操作不當所致。考慮為破傷風抗毒素遲發型過敏反應。按醫囑給予5%葡萄糖100 ml加10%葡萄糖酸鈣10 ml，口服撲爾敏。4 d后注射部位瘙癢，紅腫消失，癥狀緩解。

2 討論

破傷風是一種歷史較悠久的梭狀芽孢桿菌感染，破傷風桿菌侵入人體傷口，生長繁殖，產生毒素，可引起的一種急性特異性感染。破傷風桿菌廣泛存在于泥土和人畜糞便中，是一種革蘭氏染色陽性厭氧性芽孢桿菌。破傷風桿菌及其毒素都不能侵入正常的皮膚和黏膜，故破傷風都發生在傷后。創傷時其可污染深部組織，若傷口較深又有壞死組織，局部缺血、缺氧，就形成了適合破傷風桿菌生長繁殖的環境。產生兩種外毒素，一種是痙攣毒素，對神經有特殊親和力，作用于脊髓前角細胞或神經肌肉終板，而引起特征性的全身橫紋肌持續性收縮或陣發性痙攣，另一種是溶血毒素，可引起局部組織壞死和心肌損害。因此，破傷風是一種毒血癥。一切開放性損傷如炎傷、開放性骨折、燒傷、甚至細小的傷口(如銹釘刺傷)，均有可能發生破傷風痙攣毒素能迅速與神經組織發生不可逆性結合。破傷風抗毒素和人體破傷風免疫球蛋白均無中和已與神經組織結合的毒素的作用，故一旦發病治療困難，預防尤為重要，傷后盡早于24 h內采取主動免疫注射破傷風抗毒素1500IU。

破傷風抗毒素是免疫馬血清制劑，對人體是一種異性蛋白，具有抗原性，注射后可引起過敏反應。主要表現如下:

2.1 過敏性休克 可在注射中或注射后數分鐘或數十分鐘內突然發生。患者突然表現抑郁或煩躁，臉色蒼白或潮紅、胸悶或氣喘，出冷汗，惡心或腹痛，脈搏細速，血壓下降。重者昏迷或虛脫，如不及時搶救可以迅速死亡。輕者注射鹽酸腎上腺素可緩解;重者需輸液輸氧，并且用升壓藥物維持血壓，使用抗過敏藥物及腎上腺皮質激素等進行搶救。

2.2 血清病主要癥狀為蕁麻疹，發熱，淋巴結腫大，局部浮腫，偶有蛋白尿，嘔吐，關節痛，注射部位可出現紅斑，瘙癢及水腫一般注射后7～14 d發病稱為延緩遲發型過敏反應。亦有在注射后2～4 d發病，又稱加速遲發型過敏反應。上述兩個病例為典型遲發型過敏反應。對血清病進行對癥治療，可使用鈣劑或抗組胺藥物，一般數日或數十日即可痊愈。

2.3 在使用破傷風抗毒素前，必須做過敏試驗。結果陰性;方可把所需劑量一次注射完。破傷風抗毒素是一種特異性抗體，沒有可以代替的藥物，皮試結果既使陽性仍需考慮使用，但要采用脫敏注射法。又因破傷風抗毒素皮試陽性率較高(有假陽性)，為安全著想，絕大多數情況下采用脫敏注射法。

3 體會

3.1 破傷風桿菌是厭氧菌，屬于條件致病菌，只有在無氧的條件下或傷口較深并合伴有厭氧菌感染的情況下，易生長繁殖，破傷風桿菌多生長在泥土及鐵銹中，糞便中。所以傷口較深，泥土或鐵銹類鐵器扎上時均應注射破傷風抗毒素。如果只是傷破表皮而已，傷口不深，只要做好徹底清創，不必注射破傷風抗毒素。

3.2 嚴格執行三查八對一注意制度，及時發現問題。

3.3 嚴格執行操作常規，避免因操作不當造成誤差。

3.4 在破傷風抗毒素注射過程中要密切觀察患者反應。如患者面色蒼白，紫紺，蕁麻疹及頭暈，心跳加快，胸悶，呼吸困難等不適或過敏性休克時應立即停止注射并配合醫生進行搶救。如過敏較輕微，可待癥狀消退后酌情將劑量減少。注射次數增加，在密切觀察患者情況下，順利完成脫敏注射。脫敏注射時雙側臀部交替注射以防止單側注射劑量過大吸收障礙。

3.5 這兩個病例，雖然沒有給患者造成極大痛苦，但是對于遲發型過敏反應。醫護人員不能掉以輕心，加強健康教育。破傷風抗毒素注射后30 min觀察無反應方可離開。特別要提醒患者回家后如有全身不適，蕁麻疹，瘙癢等癥狀一定要就診。注射部位出現瘙癢時不要抓撓以防止引起感染，切不可麻痹大意，以免造成嚴重后果。

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