淺談急性心肌梗死患者在臨床護理過程中的重要體會

劉佳

心肌梗死是指急性、持續性缺血、缺氧(冠狀動脈功能不全)所引起的心肌壞死。臨床上多有劇烈而持久的胸骨后疼痛，休息及硝酸酯類藥物不能完全緩解，伴白細胞增高、發熱、血沉加快，血清心肌酶活性增高及進行性心電圖變化，可并發心律失常、休克或心力衰竭等合并癥，常可危及生命。

1 心肌梗死急性期的一般護理

1.1 休息 保證絕對臥床休息，各項必要的醫療護理工作要集中一次做完，盡量減少患者心臟負擔。可給患者做適當的被動活動及肌肉按摩，以促進血液循環，防止靜脈血栓形成和肌萎縮。發病第2～3周，病情趨向穩定，心肌壞死部分逐漸機化，可讓患者逐步坐起，開始床上活動。發病第4周，可開始床邊活動。嚴密監測:嚴密監測心律、呼吸、血壓，每小時記錄1次，每4小時測量體溫1次，必要時描記心電圖，并詳細記錄入量。如無并發癥，3天后，患者可出監護室，轉至病房。

1.2 心理護理 部分患者精神緊張，顧慮較多，或者麻痹大意。這就要求我們做好心理護理，解除其思想顧慮，使其正確對待疾病，配合治療。

1.3 飲食護理 宜進低脂、低膽固醇、清淡易消化的膳食，少食多餐，避免飽食及食用有刺激性的辛辣食物或發酵食物，以減少便秘和腹脹。保持大便通暢:患者由于胃腸蠕動減慢及排便習慣的改變，易形成便秘，如排便時用力不當，可使心臟耗氧量增加，促進心肌缺氧，有導致心臟驟停的危險。故應設法保持患者每日排便，如3天未便，則應給予緩瀉劑或開塞露，小劑量灌腸等。

1.4 給氧 氧吸入可改善心肌缺氧狀況、減輕心絞痛，并可避免梗死面積擴大。可用鼻導管或鼻塞持續給氧3～7 d，流量以3～6 L/min為宜。注意保持鼻導管通暢，每24小時更換1次。

1.5 止痛 待續劇烈的疼痛說明心肌缺氧嚴重，病情尚在進展，常可導致嚴重的心律失常、休克或心衰，故應及時采取措施止痛，可選用鎮痛藥物如杜冷丁、罌粟緘、鹽酸嗎啡等，亦可給予鎮定劑如安定等。使用止痛藥物時，要注意適量，防止循環、呼吸的抑制。

2 并發癥的觀察和護理

2.1 心源性休克 ①嚴密觀察血壓、脈搏，視病情每隔半小時或1小時測量1次。或收縮壓下降到＜80 mm Hg，脈壓＜20 mm Hg，要立即報告醫生，迅速給予處理。若患者原為高血壓，當血壓數值下降20%以上，也應考慮休克的可能;②要結合臨床密切觀察患者的全身情況，特別是末梢循環情況，如面色蒼白、四肢發涼、神智淡漠、煩躁不安、皮膚濕冷、出汗、脈搏細速、口渴、尿少等。若出現上述周圍循環衰竭的表現，即使血壓不太低，也應按休克處理;③建立靜脈通道，緩慢滴注5%-10%葡萄糖，以便隨時根據病情用藥。在使用升壓藥物時，要有計劃的選擇血管，牢固固定針頭，以防藥液外漏。發現藥液外漏時，應及時更換輸液部位。輸液時應密切觀察升壓藥的濃度和速度。必要時，協助醫生做中心靜脈壓測定。可根據中心靜脈壓的高低補充血液容量;④密切觀察尿量。若每小時尿量小于30 ml，則可根據中心靜脈壓的測定，酌情補充血容量，糾正休克，對少尿患者，應特別注意保持電解質平衡，并詳細記錄出入量;⑤心源性休克患者的動靜脈血氧含量明顯降低，為改善心臟功能及解除腦、肝、腎等重要臟器的乏氧癥，應及時給氧。必要時做血氣分析;⑥對疼痛、煩躁不安的護理，要及時按醫囑給予止痛與鎮靜藥，以緩解疼痛，減少緊張，避免休克加重;⑦休克患者因外周循環不佳，出汗較多，皮膚潮濕，故應注意加強預防褥瘡。

2.2 急性左心衰竭 應注意發生心力衰竭的誘因，如輸液過快、過多、合并感染、心律失常、大便用力及精神激動。并發急性左心衰竭的患者，有早期肺水腫的臨床表現。肺動脈壓升高患者，肺底殼出現細濕羅音。發現上述情況時，應及時與醫生聯系，迅速處理。①立即抬高床頭，呈坐立或半坐立，并使其下肢下垂，以減少靜脈回心血量。備好強心利尿劑、血管擴張劑及其他搶救藥物。注射洋地黃制劑時要慎重，在視波監測下進行，注意觀察心律和心率的變化。應用利尿劑時要準確記錄出入量，注意保持電解質平衡;②為糾正低血氧癥，緩解呼吸困難，減少肺泡內液體滲出，應給患者吸氧，為使肺水腫患者的泡沫狀痰易于咳出，應在氧氣濕化瓶內放50%酒精。

2.3 心律失常 ①嚴密觀察心律和心率變化，必要是描記心電圖。心律失常按其嚴重程度，可分為三類:A一般心律失常:包括偶然出現的房性、室性、交界性期前收縮，不需特殊處理，但需密切觀察;B應給予恰當治療心律失常:包括室性期前收縮(＞5次/min)、心房纖顫、心房撲動、室上性心動過速、竇性心動過緩(＜60次/min)、I度房室傳導阻滯、II度房室傳導阻滯(I型);C嚴重心律失常:包括室性期前收縮呈二聯律、多源性室性早搏或連續出現2個以上室性早搏R波落T波上、室性心動過速，室顫、II度房室傳導阻滯(I型)III度房室傳導阻滯、室性早搏心律等。在監測中，若心律發生上述變化時，應立即報告醫生，給予及時處理;②準備好各種抗心律失常的藥物，隨時做好除顫及起搏的準備。如患者出現室顫、心搏驟停或猝死，應采取以下幾步措施:A心前區捶擊:即用緊握之拳敏捷而有力地捶擊患者心前區。B除顫:出現室顫應立即給予功率300～400W除顫，同時準備胸外心臟按壓。除顫電極板必須緊貼患者胸壁皮膚，防止火花放電引起燒傷。多次除顫時，應注意變換位置。C胸外心臟按壓:任何搶救措施均不能影響胸外心臟按壓的操作。操作方法必須正確即將一只手的手掌壓在患者胸骨的下半部分，另一只手壓在前只手的手背上，雙手手指均應離開擠壓部位。否則，雙手全部平壓，則心前區被擠壓的范圍太大，可能導致肋骨骨折和器官裂傷。擠壓時應壓迫肋骨使之下陷1.5～2英寸，每分鐘擠壓60～70次。每次下壓及放松動作均應迅速，各約1/2秒。D開放氣道:猝死一旦發生，應立即撤去枕頭，使患者頭部后仰，保持呼吸道通暢。迅速給予口對口呼吸或用簡易面罩呼吸器，并加壓給氧。人工呼吸必須心臟擠壓同步，且同時進行。