外傷性脾破裂的治療方法

楊玉春

外傷性脾破裂的治療方法

楊玉春

目的 根據脾臟損傷的類型和程度選擇恰當的保脾術或聯合應用幾種術式。方法 保持血流動力學穩定，動態觀察病情變化，搶救生命第一，保留脾臟第二。結果 脾切除不是治療各種類型脾破裂的唯一選擇。結論 提高了脾外傷患者的生存質量。

脾破裂;保脾;保守治療

過去由于片面地認為“脾臟并非生命必需的器官”，且脾臟血供豐富，組織脆弱，止血困難，很長時間以來，脾切除是治療各種類型脾破裂的唯一選擇。然而1952年king等首次報道了兒童脾切除術后發生爆發性感染，引起普遍關注。現代脾臟研究證明，脾臟具有多種功能，特別是對脾切除術后兇險性感染(OPSI)風險的認識，使外科醫生逐步形成了“保脾”的概念，并確定了脾外傷的處理原則:①搶救生命第一，保留脾臟第二。②年齡越小越傾向保脾手術。③保留脾臟的質和量須具備足夠的脾功能。④根據損傷的類型和程度選擇恰當的保脾術或聯合應用幾種術式。

1 保守治療

對于一些包膜下或淺層脾破裂的患者，如出血不多，生命體征穩定又無合并傷，可在嚴密的動態觀察下行保守治療。

1.1 保守治療的適應證

1.1.1 按我國脾外科學組分級標準為I級;

1.1.2 年齡小于50歲;

1.1.3 無腹腔內其他臟器合并傷;

1.1.4 除外病理性脾破裂無凝血功能異常;

1.1.5 血流動力學穩定，輸血量不超過400～800 ml;

1.1.6 影像學(B超，CT)動態監測血腫不擴大，積血不增加;

1.1.7 具備中轉手術與重癥監護的條件，在上述適應證中血流動力學穩定是最為重要的內容，也是決定是否行保守治療的先決條件。但對脾外傷的保守治療仍有必要采取慎重態度，尤其在監測手段與搶救措施不夠完備的中小醫院，不宜過分提倡，即便在條件具備的大型醫院，也應該嚴格掌握適應證。因為就搶救生命而言，脾外傷手術治療比保守治療的把握更大，風險更小。

1.2 保守治療的方法及注意事項

1.2.1 首選是補液輸血，保持血流動力學穩定，早期需禁食，應用抗生素預防感染，必要時行胃腸減壓，靜脈營養支持等。

1.2.2 動態觀察病情變化，應密切觀察生命體征，監測血紅蛋白，紅細胞壓積及尿量變化，若出現血壓下降或血紅蛋白，紅細胞壓積進行性下降，則提示存在活動性出血，需手術治療。

1.2.3 反復體檢以了解有無活動性出血及合并腹內其他臟器損傷，若出現休克不能糾正或糾正后再度出現休克，高度懷疑空腔臟器破裂或出現明顯腹膜刺激征者應立即中轉手術。

1.2.4 定期復查CT或B超了解有無繼續出血，隔下積液和感染以及脾愈合情況。

1.2.5 如患者無進行性加重的腹痛，血流動力學穩定，可作選擇性動脈造影，旨在栓塞止血。

1.2.6 外科加強監護病房觀察1周，絕對臥床休息至少2周，3個月內避免劇烈活動及重體力勞動［1］。

2 保脾手術

2.1 局部物理或生物止血技術，如脾破裂捆扎，網罩止血術等。

2.2 縫合修補術，此術式要視患者術中出血情況，有無其他合并傷及急診手術條件而定，對病情危重縫合止血效果不好，手術技術力量差，不強調縫合修補，否則會因失血過多危及患者生命。

2.3 脾動脈結扎或術中栓塞術，其治療價值還存在爭議。

2.4 部分脾切除術，近年來采用微波組織凝固技術在脾臟的預定切除線形成一凝固帶，然后用手術刀分離，切除外傷或病變的部分脾臟，方法簡單，止血確切，效果滿意，有推廣應用價值。

2.5 腹腔鏡保脾術，適用于年齡輕，臨床表現及相關檢查認定脾損傷較輕，血流動力學穩定，無復合或多臟器損傷的腹部閉合性損傷患者。

2.6 自體脾臟組織移植

3 全脾切除術

在“先保命，后保脾”的原則下，全脾切除術下失為治療脾破裂較安全的手術方案。單純脾破裂者，只要搶救及時，術前準備完善，手術選擇正確，操作細致，自能最大限度降低病死率。

［1］張立明.腹部脾臟損傷非手術治療的進展.中國美容醫學，2010，19(3):1008-6455.

131300 吉林省大安市第四人民醫院