臍帶帆狀附著并前置血管破裂3例臨床分析

李玉華

臍帶帆狀附著并前置血管破裂3例臨床分析

李玉華

臍帶帆狀附著;前置血管;陰道出血;新生兒預后

臍帶帆狀附著是指臍帶附著于胎膜上,臍血管在未進入胎盤時已發生分支,經過羊膜與絨毛膜之間進入胎盤,也稱為帆狀胎盤。在血管周圍缺乏華通膠的支持,僅有一層羊膜形成的皺褶。當附著于胎膜上的血管通過子宮下段或跨越宮頸內口,位于胎先露部前方時,稱為前置血管。有報道其發生率約為 0.026%[1]。因其發生率低,臨床易被忽視或誤診,短時間內致圍產兒窒息死亡。故對本病作出早期診斷及時處理是降低圍產兒死亡率、減輕圍產兒窒息程度的關鍵。本文通過對我院 2005年 10月至 2010年 10月收治的 3例帆狀胎盤前置血管破裂患者的臨床經過及新生兒結局進行回顧性分析,以加強產科臨床醫師對前置血管破裂的癥狀、體征的認識,以便作出及時診斷和處理。

1 病例摘要

例 1孕婦,29歲,住院號 200807586,G 1P0,因“停經 30+4周,陰道大量流血水 30min”入院。平素月經規律,孕期正常。入院后查:體溫:36.6℃,脈搏:88次/min,血壓:110/70mm Hg.一般狀態好,心肺正常,肝脾未及。產科檢查:宮高26cm,腹圍 95cm,兒心音 158次/分,宮縮弱,不規律。內診:陰道內見鮮血及凝血塊約 20m l,宮頸糜爛樣,表面無滲血及活動性出血。宮頸存在,宮口閉合,胎膜已破,血性羊水,量多,PH=7.5。入院后急檢各項化驗均正常。B超示宮內單胎妊娠,BPD:7.4cm,胎心胎動存在,胎盤后壁,其下方至宮頸可見團狀強回聲,形狀不規則,考慮出血,臍帶位置不清。胎心監測提示胎心基線率＞170,胎動少,變異差。入院診斷:孕 30+4周 G1P0胎膜早破臍帶附著異常?前置血管破裂?胎兒窘迫先兆早產。經交代病情后立即給予行子宮下段剖宮產術,同時請新生兒科及麻醉科醫生到場準備搶救新生兒。術中見子宮切口下方有凝血塊堵塞,血性羊水約600m l。以頭位娩出一男性活嬰 1200g,生命力弱,經搶救(吸氧、輸血、補液)后轉入兒童醫院繼續治療。胎盤位于底后壁,檢查娩出的胎盤胎膜,見帆狀胎盤,臍帶邊緣的胎膜有破裂口,且裂口處可見一管徑 0.3cm的臍血管斷裂。術后診斷:孕 30+4周 G 1P1胎膜早破臍帶帆狀附著前置血管破裂胎兒窘迫 早產難產低體重兒新生兒輕度窒息。產婦術后給予促宮縮、抗炎對癥治療 5d后安全出院。新生兒于兒童醫院對癥治療 3個月后安全出院。

例 2,孕婦,28歲,住院號 200810950,G 1P0,因“停經 39+3周,突發惡心、嘔吐、眩暈 7h”入院。平素月經規律,孕期經過順利。無陰道流水及流血,無心臟病病史。入院后查:體溫:36.0℃,脈搏:110次/m in,血壓:70/40mm Hg顏面、眼瞼及口唇黏膜蒼白呈貧血貌,煩躁,強迫體位。心率齊,心肺聽診無明顯異常。產科檢查:宮高 41cm,腹圍 103cm,兒心音 104～130次/m in,子宮張力大,有壓痛。內診:宮頸短縮,宮口容 1指,先露兒頭 S=-4,胎膜未破,未觸及條索狀搏動物,分泌物白色少許。入院后急檢血常規示 RBC:2.9×1012/L,HB:90g/L,HCT:26%。B超示宮內單胎頭位妊娠,BPD:9.9cm,胎心胎動存在,胎盤后壁,成熟Ⅱ級強。羊水指數 8.5cm。入院診斷:孕 39+3周 G1P0宮腔內出血失血性休克胎兒窘迫。立即在全麻下行子宮下段剖宮產術,同時請新生兒科及麻醉科醫生到場準備搶救新生兒。開腹后腹腔內未見腹水及血液,術中以頭位娩出一女性活嬰,1min阿普加評分 6分,5m in阿普加評分 8分,體重 4200克。轉入新生兒科對癥治療。術中見宮腔內大量凝血塊及暗紅色血性羊水 700ml。查娩出的胎盤胎膜見臍帶帆狀附著于胎膜,胎盤母體面無血塊壓跡,胎盤邊緣處的胎膜血管破裂,直徑0.4cm。另臍帶根部邊緣的胎膜有一2.0×3.0cm大小的破裂口,其上可見一管徑極細的血管破裂。術中輸血 1600ml。術后診斷:孕 39+3周 G1P1臍帶帆狀附著胎膜血管自發破裂前置血管破裂失血性休克胎兒窘迫足月難產巨大兒新生兒輕度窒息。術后產婦給予促宮縮、抗炎對癥治療 7d后痊愈出院。新生兒對癥治療 6d后安全出院。

例 3,孕婦,32歲,住院號 200818424,G1P0,因“停經 34+1周,陰道流血水 1h”入院。平素月經規律,孕期經過順利。入院后查:體溫:36.8℃,脈搏:84次/min,血壓:135/85mm Hg。一般狀態好,心肺正常,肝脾未及。產科檢查:宮高34cm,腹圍 102cm,兒背右,兒心音 138次 /min,無宮縮。內診:宮頸短縮,宮口容一指松,先露兒頭 S=-4,胎膜已破,未觸及條索狀搏動物,血水樣羊水,量多,PH=7.5。急檢血常規提示HB:96g/L。彩超提示:單胎頭位妊娠,胎心胎動存在,兒頭周圍回聲雜亂,偶見點狀血管樣回聲,頸后回聲雜亂,胎盤前壁,Ⅱ級,胎盤兩級內回聲欠均勻。AFI:4.1cm。入院診斷:孕34+1周 G1P0胎膜早破前置血管破裂?貧血。交代病情后立即在備血、全麻下行子宮下段剖宮產術,同時請新生兒科及麻醉科醫生到場準備搶救新生兒。術中以頭位娩出一女性活嬰,生命力弱,排血便,經搶救后轉入兒童醫院補液、輸血對癥治療,體重 2300g。羊水血性,臍帶長 48cm,繞頸兩周,且臍帶帆狀附著于胎膜,臍帶根部距胎盤 7cm,臍帶根部與胎盤間的胎膜上見一破裂口,大小為 3.5×2.5cm,其邊緣見一條與臍根部相連的血管破裂出血。術后診斷:孕 34+1周 G 1P0臍帶繞頸 胎膜早破 臍帶帆狀附著前置血管破裂 早產難產低體重兒。產婦術后給予促宮縮、抗炎對癥治療 5d后安全出院。42d隨訪,新生兒良好。

2 討論

臨床上導致前置血管破裂易被忽視或誤診的原因:1、臨床醫生在產前檢查即常規在孕中期及臨產前行超聲檢查時總是以了解胎兒胎盤羊水等情況為主,很少會注意前置血管的存在。因其特點為破膜后出現無痛性陰道流血,常誤診為胎盤早剝、前置胎盤、見紅較多、胎盤邊緣血竇破裂出血。上述疾病的陰道出血為母體出血。母體出血量小于血容量的10%～15%時,機體一般可以通過代償調節,不至于明顯影響胎盤血流灌注而出現胎心的改變,甚至胎兒死亡。而當陰道出血為胎兒出血時,由于胎兒足月妊娠時血容量為 250m l,如失血量超過 20%～25%,相當于 60ml時,即可發生失血性休克;如失血量超過 40%將不可避免發生胎兒死亡[2]。因此,當陰道出血量并不足以導致母體血液循環障礙,而胎兒卻表現為明顯的心率減慢,應考慮前置血管的可能。2、臨床醫生在人工破膜前行陰道檢查時,往往重點了解的是胎兒的先露、宮頸、骨盆、有無胎胞及胎胞張力的大小等情況,而忽視了胎膜上有無搏動的血管存在,導致悲劇的發生。

故在臨床診斷與處理中我們因注意如下幾點:1、在產前,可借助超聲檢查來進行輔助診斷,尤其對存在危險因素(如前置胎盤、雙葉胎盤、副胎盤、多胎妊娠)的孕婦進行篩查,于孕中期和孕晚期作宮頸內口的超聲檢查,如疑有異常血管,用陰道超聲及多普勒超聲血流圖予以確診。產前已確診為前置血管,應在孕 37～38周以剖宮產終止妊娠為宜,以避免前置血管破裂或受壓所帶來的危害。2、人工破膜前應常規檢查胎先露下方有無固定搏動的血管,若發現有前置血管應避免破膜。3、如發生陰道出血并胎心明顯改變時,應高度懷疑前置血管破裂。可立即取產婦陰道內血液檢查有無胎兒血紅蛋白或胎兒的有核紅細胞。如顯微鏡下見到胎兒的有核紅細胞或胎兒血紅蛋白即可證明次血為胎兒血。一經診斷本病,如胎兒有存活希望應盡早終止妊娠。果斷采取適宜的方式以盡量減少胎兒失血量是搶救圍產兒的關鍵。如出血量不足 50m l,宮口近開全時,在做好搶救新生兒準備的同時陰道助產,胎兒娩出后斷臍前迅速將臍帶內的血液加壓擠入胎兒體內,以補充血容量,同時積極備血,做好新生兒復蘇的準備,并請新生兒科醫生、麻醉科醫生參加搶救。剖宮產手術開始前必須再次聽胎心音,確保胎兒是存活的。其中最關鍵的是胎心率,胎心率規律但出血量較多也應積極搶救,因為斷裂的血管有可能栓塞封閉。當出血超過 100m l(失血量超過血容量的 40%)時,提示大的臍血管破裂,胎心會出現驟減,即使迅速終止妊娠也難獲得滿意結果。故對該類孕婦應慎重處理,應果斷放棄搶救胎兒,這對母親是一種保護性措施。

[1] 黃祝玲.婦產科手冊.第 3版,上海.上海科學技術出版社,1998:14.

[2] 蘇應寬.臨床產科學.天津.科學技術出版社,1994:218-219.

[3] Oyelese KO,Tumer M,Lees C,et al.Vasa previa:An avoidable obstetric tragedy.Obster Oynecol Survey,1999,64:138-145.

132011吉林省吉林市中心醫院婦產科