經皮腎鏡氣壓彈道碎石術治療上尿路結石108例療效觀察

范躍奇

(隆回縣中醫院 湖南邵陽 422200)

2008年6月至2010年12月,我院采用微創經皮腎鏡氣壓彈道碎石術治療上尿路結石108例,效果良好,現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組108例,男62例,女46例。年齡22～65歲,平均43歲。間斷患側腰痛97例,其中60例伴肉眼血尿,其余11例為體檢發現結石。術前均經B超、尿路平片及CT診斷為上尿路結石。腎結石99例,其中鹿角形結石14例,鑄形結石5例,多發性腎結石68例,開放取石術后復發9例,合并腎積膿5例,合并腎功能不全8例。輸尿管上段結石27例。108例患者伴有不同程度的腎積水。31例曾行體外震波碎石治療。單側腎功能不全54例。伴發熱13例,脊柱側彎1例。

1.2 方法

硬膜外麻醉下取截石位,行患側輸尿管逆行插入F5輸尿管導管,盡可能將導管插入腎盂,并保留導尿管。再俯臥位,墊起腎區腹部。在C形臂X線機引導下在患側12肋下與腋后線至肩胛線之間的區域選擇穿刺點,從輸尿管導管注入造影劑,用18號腎穿刺針向所需腎盞穿刺。穿中腎盞后拔出針芯置入斑馬導絲,使用筋膜擴張器從F8依次擴張至F18留置工作鞘。經工作鞘插入F8/9.8Wolf硬性輸尿管鏡,找到結石后,用氣壓彈道碎石桿將結石擊碎。小于經皮腎通道的結石可直接用取石鉗取出或用水流沖出,大于皮腎通道的結石先碎石,再取石。多發結石或鹿角樣結石如穿刺的腎盞與其他腎盞結石角度過小(<90°),在X線監視下建立第二通道取石。如結石過大或術中出血多,則采用二期取石。取石后輸尿管內放置F5雙J管內引流,F16腎造瘺管外引流。術后5～7d如引流尿液無出血,復查尿路平片無結石殘留,可拔除腎造瘺管。有結石殘留者需二期取石。3～4周后在膀胱鏡下拔除雙J管。

2 結果

108例患者中,一期清除101例,清除率為93.5%;二期清除7例,清除率為6.5%。在108例腎結石中,101例一期取石,術后復查,89例無結石殘留,20例有細小結石殘留,2～3周后復查,其中16例結石完全排凈,4例殘留結石>0.5cm,經體外震波碎石術治療一次,2周后復查尿路平片提示結石排出;7例二期取石患者,均為鹿角樣結石,2次取石間隔7～10d,其中3例直接二期取石,1例在一期取石后5～7d行體外震波碎石術治療1次,體外震波碎石術治療7d后行二期取石,3例二期取凈結石,3例二期取石后仍有較大結石殘留,術后行體外震波碎石術治療,其中1例1～2個月后復查尿路平片提示結石排除,2例因術后患側腎功能不能恢復,結石未能完全排除。27例輸尿管上段結石均1次清除。6例鹿角樣結石因手術時間長(>210min),術中滲出多,術后腰部腫脹、疼痛,2d后好轉。5例腎積膿患者術后高熱,體溫38.0～39.0℃,經消炎和對癥治療3～5d治愈。108例術后隨訪3～10個月,平均6個月,經B超、尿路平片及CT檢查未發現腎盂輸尿管狹窄及結石復發。

3 討論

首先,建立良好的皮腎通道是皮腎鏡氣壓彈道碎石術成敗的關鍵。穿刺點選在12肋下腋后線至肩胛線之間的區域。通過輸尿管逆行插管注入生理鹽水,人為造成腎積水,能提高穿刺成功率。術前應根據結石和腎積水情況選擇合適的皮腎通道,原則上要考慮被穿中的腎盞是否能最大限度地觀察各個腎盞和將結石清除。一個皮腎通道取石效果不滿意時可采取多通道,不要為減少通道而強行操作,這樣很容易造成盞頸撕裂,造成不可控制的大出血。其次,取石技巧亦很重要。操作中要時刻保持視野清晰,脈沖水流灌注輔以導管逆行沖洗更能使視野清晰,避免損傷黏膜,加快取石速度。對于小的結石不宜將結石擊得太碎,以能鉗出通道為宜;對于大的結石,尤其是鑄形或鹿角形結石,應盡量粉碎結石,使結石的直徑小于通道,利用灌注泵和逆行導管注水的脈沖水流,把碎石沖洗出來。用雙通道沖洗,以加快取石速度,縮短手術時間,還可以減少取石鉗的損耗[1]。對結石合并腎積膿的患者不應強求一期取石,感染重的要先引流,嚴重時引起感染性休克。對開放手術后殘留結石和復發結石,采用此方法取石,顯示出明顯的優勢。而在經皮腎穿刺取石中,術后腎臟多粘連固定,腎內常有不同程度的積水,穿刺容易成功,取石較為容易。但部分開放手術后的腎臟有位置和形態改變,穿刺前最好行腎臟CT掃描,了解解剖學改變情況[2]。作為縣級醫院,在開展微創手術時,由于條件限制,應盡量選擇難度較低的手術,以避免不必要的風險。

綜上所述,經皮腎鏡氣壓彈道碎石術治療上尿路結石成功率高,具有創傷小,恢復快,并發癥少,安全高效,尤其對于開放手術后的結石病患者,手術難度和風險都不大。值得臨床推廣。

[1]李遜,曾國華,吳開俊,等.微創經皮腎穿刺取石術治療上尿路結石[J].臨床泌尿外科雜志,2003,18:5l6～518.

[2]覃斌,黃向華,李長贊,等.微造瘺經皮腎輸尿管鏡氣壓彈道碎石術治療上尿路結石[J].中國微創外科雜志,2008,8(11):1052～1053.