左半結腸腫瘤并腸梗阻切除一期吻合50例分析

丁峰

(河南省鄧州市中醫院 河南鄧州 474150)

結腸腫瘤并梗阻是臨床上常見的急腹癥之一,也是晚期結腸癌患者的一種特殊的臨床表現。治療時比較困難。因此,手術的時間和術式的選擇是治療結腸癌并梗阻的重要前提。過去我們常用一期腫瘤切除結腸造瘺,二期腸吻合的傳統分期手術治療,不但對患者帶來許多痛苦,也可能延誤病情,喪失根治性切除的機會。隨著醫學研究的不斷發展和結腸癌手術觀念的不斷轉變,手術選擇一期切除吻合也是可行的[1]。我院自2000年1月至2010年1月對收治的左半結腸腫瘤并梗阻患者行切除一期吻合術50例,取得良好的治療效果,現將臨床觀察報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

我院自2000年1月至2010年1月共收治左半結腸腫瘤并梗阻患者50例,男31例,女19例,年齡38～67歲,平均54.1歲。病程2個月～4年,平均6個月。所有患者均有不同程度的腹痛、腹脹、嘔吐、肛門停止排氣、排便等腸梗阻癥狀。11例因急性腸梗阻入院,梗阻后不能進食。所有患者均經結腸鏡、CT檢查確診,8例患者以腸梗阻剖腹探查后確診。其中腫瘤位于橫結腸22例,降結腸28例,伴完全性梗阻17例,不完全性梗阻33例,有1例發生腸穿孔。查體:腹部膨隆,有壓痛或腹肌緊張,腹部聽診可聞及過水聲,腸鳴音減弱或消失,X線透視示腸脹氣,液氣平面。所有患者肝、腎功能均正常。

1.2 治療方法

患者入院后均進行必要的檢查確定腫瘤和梗阻的部位,積極糾正水、電解質紊亂,擴充血容量,全身應用抗生素抗菌消炎,胃腸減壓。本組患者急診手術16例,限期手術34例。行剖腹探查確定腫瘤的部位,大小,及梗阻程度,游離需切除的左半結腸,在梗阻近端腫塊處斷離,將梗阻擴張的腸管段移出腹腔,進行減壓;盡量游離切除腸斷并移去病灶段結腸,避免減壓時污染腹腔、需保留的腸管及切口[2]。切除腸管后,將近端腸管提出切口外,然后開放腸管,行結腸灌洗,灌洗時用生理鹽水3000～4000mL持續沖洗結腸,直至沖洗液澄清后改用混有甲硝唑、氟尿嘧啶的生理鹽水進行沖洗。根治性切除腫瘤腸段,一期行結腸吻合。吻合口附近放置引流管進行引流。術后病人術后合理應用有效抗生素,維持水、電解質酸堿平衡,加強營養支持治療,每日擴肛。術后1周病人基本恢復飲食,引流管無明顯引流物,可將引流管拔除。

2 結果

1例患者因腫瘤穿孔腹腔內糞汁污染嚴重致糞汁性腹膜炎死亡,3例切口感染,經抗炎、換藥處理后好轉,其余患者均未出現嚴重并發癥或不良反應。進行隨訪,術后3年死亡5例,術后5年死亡7例,術后10年生存5例,余現仍存活。

3 討論

結腸腫瘤是臨床上常見的惡性腫瘤之一,發現時一般已是晚期,結腸梗阻是最常見的急腹癥之一,由于結腸的解剖特點,一旦發生梗阻因回盲瓣的關閉作用即形成一個閉合性腸襻,形成為閉襻型腸梗阻,容易出現腸缺血、壞死及穿孔,而且腸腔的大量細菌使腸管容易發生感染,在腫瘤的基礎上合并了梗阻的患者在治療上增加了很大的困難,如不及時手術,會直接導致患者死亡。因此,選擇合適的手術方法是提高結腸癌病人生存率、改善生存質量的重要前提。

3.1 明確診斷、盡快手術

結腸腫瘤由于癥狀不明顯,患者對病情認識不足,尤其是老年人,能忍則忍,延誤了病情,直到發生急性腸梗阻時才發現,因此,及時的確診是治療結腸癌并腸梗阻的有效前提,一旦確診后在積極糾正水電解質、酸堿失衡,支持治療的同時,在病人能耐受手術的情況下,應盡快手術治療。

3.2 結腸一期切除吻合手術適應證

選擇合理的術式是治療疾病的關鍵,我們過去常用一期腫瘤切除結腸造瘺,二期腸吻合的傳統分期手術治療,認為一期切除吻合可能會引起吻合口漏。但分期手術住院時間長,需進行2次手術,對患者的創傷大,還可能延誤病情,喪失根治性切除的機會。隨著醫療技術的不斷發展,全胃腸外營養支持的發展及術中吻合技術改進,腸道灌洗方法的經驗積累,一期切除吻合逐漸代替了分期手術治療。進行一期切除吻合術的適應證:(1)患者全身情況好,無嚴重低蛋白血癥及嚴重基礎疾病者;(2)梗阻時間短,一般不超過72h;(3)腫瘤無明顯轉移;(4)腸管無壞死及穿孔,腸壁水腫輕。

3.3 一期切除吻合術的注意事項

左半結腸腫瘤并梗阻行一期切除吻合術,手術時應注意:(1)手術前后應使用抗生素控制感染,治療原發病,糾正水電解質紊亂及低蛋白血癥。(2)術中應徹底減壓,盡量做到無污染,術中進行結腸灌洗可減少內毒素所導致的病理變化,減少細菌及其產生的內毒素對局部和全身的損害,有利于吻合口愈合[3]。(3)吻合時縫合不宜過密,打結不宜過緊,以免影響局部血供或腸壁切割,保持吻合口通暢。(4)合腹前應將溫熱水徹底沖洗腹腔,減少炎性介質,減少感染機會。

[1]楊德忠,孫安會.左半結腸癌并急性腸梗阻一期切除吻合的圍術期處理[J].重慶醫學,2001,30(2):151～152.

[2]龔文豐.左半結腸癌并急性腸梗阻一期切除吻合術24例體會[J].中華現代外科雜志,2005,2(6):568.

[3]孫淑明,吳利標,陳淑貞,等.術中結腸灌洗在治療左半結腸癌性梗阻時腸道細菌學的研究[J].中華胃腸外科雜志,2004,7(4):292～294.