試論動物疾病診斷中的"常變微著"

徐國棟，李智紅

（天津市動物疫病預防控制中心，天津300402）

中（獸）醫診斷的基本原理與基本原則，是前人在診療實踐中不斷摸索、總結、驗證，并提高到哲學角度看待而發展得來的，天人相應、神形相合、表里相關等中（獸）醫學整體觀念與辨證論治特點始終貫穿于中（獸）醫診療的臨床實踐中，其認識論和方法論具有唯物辯證法思想，因此說這些原理與原則具有普遍適用性。如常變微著、司揣內外、四診合參與獨異等[1]。這些原理與原則同樣適用于不同種類、個體的動物。在此，筆者就應用“常變微著”進行動物疾病診斷中的必然性、可行性加以論述。

1 歷史淵源

早在我國周代，中央政權就將與醫藥衛生相關的行政事業進行了醫學分科，據《周禮·天官·冢宰》記載，當時將醫生分為食醫、疾醫、瘍醫和獸醫4類，獸醫之責類于當今獸醫的部分職能，他們“掌療獸病，療獸瘍”。對于獸病，“灌而行之，以節之，以動其氣，觀所發而養之”，對于獸瘍，“灌而劀之，以發其惡，然后藥之，養之，食之”。即獸醫在治療牲畜內科病時，給病畜灌飲藥物，并讓其走動，注意觀察調節病畜走動的速度，活動其脈氣，觀察病畜表現出的病情，然后再治療它；在治療牲畜外科病時，要清洗患處，并刮去腐肉、膿血，以便消除病畜患處的病毒（筆者按：此處的“病毒”，并非現代醫學中的“病毒”微生物，而是病變與毒氣之意），然后再治療它、調理它、飼養它[2]。而中獸醫基本理論的形成同于人醫，最早源于《內經》[3]（即《黃帝內經》）。

若對世所公認的成書西漢中晚期《內經》中的說理方法與其中蘊含的哲學去追根溯源，則可由中國古文化中最受矚目的一部群經之首的著作—《周易》（即《易經》）[4]直接追溯到無文字時代的《連山易》和《歸藏易》[5、6]，最終的根源卻原是相傳中伏羲時代的《河圖》和大禹時代的《洛書》了[7、8、9]。

可以看出，作為中華文化重要組成部份的中（獸）醫學的形成與發展，必然受到易學的深刻影響，其“交易”、“不易”、“變易”的哲學思想，始終貫穿于中（獸）醫不斷發展和完善的歷史長河中[10]，在中（獸）醫學診斷理論不斷完善的過程中，必然留下其明顯的痕跡，如中（獸）醫診斷學中的“常變微著”

2 “常變微著”的文意

“常變”即“以常衡變”。常，指健康的、生理的狀態；變，指異常的、病理的狀態?！拔⒅奔础耙娢⒅?。微，指微小、局部的變化；著，指明顯的、整體的情況。

2.1 正確診斷疾病應用“以常衡變”的必然性

“以常衡變”是指在認識正常的基礎上，發現太過、不及的異常變化。就是說在實施疾病診斷前，醫者首先要對動物機體正常的生理狀態有所認知，這樣就有了一把能衡量是否發生疾病、疾病發展到何種程度的“尺子”，誠如《素問·玉機真臟論篇》所講：“五色脈變，揆度奇恒，道在于一”[11]。恒，指正常、常規。揆度，指觀察比較、推測揣度。意思是說通過望色切脈，測度正常與否，總的精神歸結為一個神字。要認識客觀事物，必須通過觀察比較，知常達變。中醫望色、聞聲、切脈等以診斷病變，均含有這方面的道理。健康與疾病，正常與異常，不同的色澤、脈象的虛實細洪，都是相對的，是通過觀察比較而作出判斷的。診斷疾病時，一定在從正常中發現異常，從對比中找出差別，重視患者自身的先后變化，進而認識疾病的本質。即“以我知彼，以觀太過及不及”診斷原理。《內經》中，涉及與人體正常生理有關的“尺子”可謂比比皆是，如《素問·上古通天論篇》中關于以腎氣消長看待男女生育的論述[12]《靈樞經·九針十二原第一》中關于五臟六腑所出之井滎腧經合的記載[13]、《靈樞經。本輸第二》關于十二經絡支行路線的記載、[14]《靈樞經·骨度第十二》關于如何測知臟腑大小與經脈長短的方法[15]、《靈樞經·脈度第十七》中關于經脈尺度、經氣運行、蹺脈循行及功能的論述[16]、《靈樞經·營衛生會第十八》中關于營衛氣的生成與會合的論述[17]，等等，這些記載就是中醫賴以衡量人體生理與病理狀態間差異的尺子。

即便在現代（獸）醫學中，也有衡量人體或動物生理與病理狀態間的“尺子”，如解剖學、組胚學、生理學、生化學、微生物學、免疫學、營養學知識等，并且隨著醫學研究的不斷深入，這把“尺子”上的“刻度”會越來越細致。這就是傳統（獸）醫學與現代醫學形式上的共同點。這就要求我們從事動物臨床診療的技術人員，應當首先熟練掌握、明了動物的基本生理功能（如每種動物各日齡段所需的溫度、濕度、密度、飼料營養要求、繁殖特點、行為特點、地區或場養殖特點及周圍環境對動物的風土馴化特點等）、生理指標（如每種動物的體溫、血常規、抗體水平消長規律、生產性能等）、人為干預情況（如免疫程序、藥物預防性給藥特點等）等，然后方可依據獸醫病理學相關知識進行動物疾病的診療，以達到“四兩撥千斤”的效果，否則在現場診療時，便無章可循，猶如木工無繩墨以規矩木料。

2.2 疾病診斷中應用“見微知著”的可行性

“見微知著”是指機體的某些局部常包含整體的生理、病理信息，通過微小的變化，可以測知整體的情況。這一理念的應用幾乎散見于《內經》所有論篇中，通過對機體某些細微變化的觀察，來推知病因、病位、病性、病勢。例如中醫臨診時常用到的脈診，通過對脈象探查來推測機體的病變并以此進行預后，《內經》講：“切脈動靜而視精明，察五色，觀五臟有余不足，六腑強弱，形之盛衰，以此參伍，決生死之分[18]?！庇秩纭秲冉洝分袑Α皻饪诤我元殲槲迮K主”作出了全面的解釋[19]；《難經·一難》中也對“獨取寸口，以決五臟六腑死生吉兇之法”[20]的緣由作出了解釋。在以后的中（獸）醫學發展中，除脈診外又有了面診、耳診、鼻診、目診、腧穴診、甲診、舌診等的發揮。以至后人認為“見微知著”診斷理論完全符合現代“生物全息論”理論[21、22、23]。

“見微知著”究竟要達到怎樣的診斷狀態呢？《內經》說：“形乎形，目冥冥，問其所病，索之于經，慧然在前，按之不得，不知其情，故曰形?！币馑际钦f，所謂形，就是診察形體的變化，看著雖不明顯，但只要問明有什么痛苦，再診察于經脈，則病情就清楚了。若是按尋之而不得，就不容易知道他的病情了，所以叫形[24]。即通過問診與脈診相結合。從細微脈象而馬上可以得知病位所在診斷，屬于“見微知著”范疇?！秲冉洝酚种v：“神乎神，耳不聞，目明心開而志先，慧然獨悟，口弗能言，俱視獨見，適若昏，昭然獨明，若風吹云，故曰神……”[25]意思是說所謂神，就是望而知之。耳雖未曾聽到病人的口述，但通過望診，眼中就明了它的變化，心中也就有了數，思想上可以先得出這個疾病的概念。這種心領神會的敏捷領悟，是無法用語言來形容的。有如一種東西，大家都在觀看卻都沒有看到，只有自己看得真，剛才還似乎很模糊的東西，突然間變得清楚無比起來。好像風吹云散一般，這便叫神。這是醫者覺察到患者某些于細微的病象而行出的肯定性結論。《難經》講：“望而知之謂之神，聞而知之謂之圣，問而知之謂之工，切脈而知這謂之巧”[26]。所說的就是醫者通過高超的“四診”診法，由局部而洞悉全身病變的境界。

可以說，“四診”中的任何一種方法運用到高超的境界，都可達到見微知著的境界，這些診斷方法在現實診療中有著實用、快捷、重復性強等優點。舉個例子，有經驗的老中醫在進行診斷時，經常是為病人把脈后，直接以推斷的口吻詢問病人是否有過這樣或那樣的癥狀，是否有過這樣或那樣的經歷和感覺等，這實際就是一個典型的見微知著實例，老中醫自接觸病人始，通過望、聞、切中的一種或幾種方法已經得到了病人的某些信息，已經在問診前對病情有了初步的診斷結果，甚至在接觸病人的一剎那間就已有了初步的診斷結果，以后包括把脈在內的其它診斷步驟只是進一步驗證和修正他的診斷結論而已，這就是“神”。但這樣高超的診斷境界的達到必然是理論與實踐緊密結合的產物，需要醫者在行醫的歷程中實事求是，細心，要想他人之不想，并不斷在更多的病案中驗證自己的觀點，這不僅要求醫者要有良好的醫德和扎實的專業知識作基礎，還要求醫者不斷地更新與豐富自己的知識。

運用現代醫學實驗認斷方法（如活體組織取樣檢測病毒、PCR檢測致病微生物基因片段、群體檢測血清抗體、B超、心電圖等）去解決豬群中存在的“隱證”（以中獸醫“四診”不能確定的疾?。﹦t是“見微知著”概念的進一步延伸了。

筆者認為，在獸醫對經濟動物的診斷中，對“見微知著”的含意的理解應與人醫有所差別，是因獸醫工作者在診斷中既要注重個體治療，更應注重群體防治，從這一角度上講“見微知著”可應用在以下三個方面：

（1）在個體防治中的應用：例如呼出氣體或尿液中的蘋果味可斷定奶?！巴　钡拇嬖冢活i頜下水腫提示牛創傷性心包炎的可能；觀察到豬飲水或食料后哼叫可判定胃潰瘍的發生、察覺糞便顏色變淡會意識到膽汁合成或分泌障礙等。

（2）在群體防治中的應用：任何細微的防疫漏洞或飼養管理失誤均可能成為疾病發生的根源，“千里之堤，潰于蟻穴”，醫者如何根據現場情況，發現這些細小的不合理關鍵點，提前制止重大病情發生，便是見微知著的具體應用。例如發現飼料成分的更換就要注意某些代謝病發生的可能性、冬季舍內有害氣體刺鼻警示呼吸道病將要發生、個別雞腳鱗出血首先要意識到雞群將有可能發生禽流感、個別母豬頸背部鐵銹色出血可推斷母豬群有隱性豬瘟的存在，等等，而所有這些異常情況可能與近期全群畜（禽）必須進行針對性防治的疾病有關。

（3）應用現代醫學診斷方法對畜禽群體健康狀態進行檢測與預警：例如對畜禽群體抗體水平的檢測、對畜禽群體中可能存在的強毒的檢出（如高致病性禽流感病毒、豬高致病性藍耳病病毒等）、飲料中有毒物質的檢出、對營養代謝病的檢查，等。

3 小結

醫者從接觸患者（病豬）開始，到確立診斷這一全過程中，就一直處于發現問題、研究問題、解決問題的思維活動中，為了實現做出明確診斷這一思維目標、任務，醫者必須匯集、梳理、分析、綜合眾多的問題，以探求事物現象間的因果關系，透過現象認識本質，找出規律性聯系。因此，診斷結論常常具有概然性?！耙猿：庾儭笔桥R床中經常用到的診斷原則，它必定能提高診斷結果的準確度，尤其是那些剛接觸臨床的獸醫人員；“見微知著”是建立在醫者對獸醫知識的積累上，建立在醫者嫻熟運用理論的基礎上，建立在醫者對動物群體發病前后全面明了的前提下，甚至是建立在對本地區或養殖場具體特點透徹了解的情況下完成的。如果醫者能有意識地、嫻熟地將“常變微著”運用于日常工作中，它將會極大地提高醫者的診療水平和聲望。

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