探討聲門前給氧聯合藥物在救治心肺腦復蘇中的重要性

黃文祥，康少巖

黑龍江省海倫市人民醫院，黑龍江海倫 152300

心跳呼吸驟停是臨床常見危重癥，救治的成功率很低，現代心肺復蘇（CPCR）雖歷經四十多年的發展，但復蘇成功率仍然令人失望。因此，人們一直在探索和改進CPCR的救治方法。心肺復蘇（CPCR）救治中影響其成功的因素很多，為了分析影響這類患者臨床救治的因素及提高救治的成功率，我們收集了2006年3月～2007年10月因呼吸心跳驟停收入我院急診科ICU病房進行CPCR搶救成功的12例患者的臨床資料，分析其成功的原因，現總結如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

我院急診科ICU病房2006年3月～2007年10月共搶救呼吸心跳驟停患者進行心肺復蘇成功12例。男6例，女6例；年齡18～71歲，原發病有藥物中毒、支氣管哮喘、急性心肌梗死、重癥肌無力、周期麻痹等。此12例患者均為突發的心跳呼吸驟停，得到了及時有效的標準CPCR，最終康復出院。

1.2 方法

對12例因呼吸心跳驟停患者收入我院急診科ICU病房后進行持續有效的胸外按壓，聲門前高濃度輸氧、及時的氣管插管機械通氣、早期除顫和腎上腺素以及納絡酮的合理應用，來救治呼吸心跳驟停患者。

2 結果

2.1 一般結果

此12例院內呼吸心跳驟停者CPCR救治成功，均得益于及時的CPCR、持續有效的胸外按壓，呼吸停止患者聲門前高濃度輸氧、及時的氣管插管機械通氣、早期除顫和腎上腺素以及納絡酮的合理應用。CPCR救治過程中，在判斷、識別、及時CPCR、聲門前高濃度輸氧、開通氣道、胸外按壓、建立循環通道、除顫、給藥途徑、液體選擇盡早腦復蘇及其他不可改變的客觀因素（性別、年齡、基礎疾病）等諸多因素中，及時的CPCR、持續有效的胸外按壓，呼吸停止患者聲門前高濃度輸氧、及時的氣管插管機械通氣、早期除顫、腎上腺素和納絡酮的合理應用顯得尤為重要，尤其是聲門前高濃度輸氧，納絡酮的合理應用，把握運用好這幾項因素明顯提高了CPCR的救治成功率。

2.2 典型病例

67歲女患者，即往有糖尿病史5年，口服降血糖藥物維持治療。因心悸、陣發性呼吸困難曾于2006年11月9日入我院心血管內科住院，診斷為冠心病（缺血性心肌病型）急性左心功能不全。心動超聲提示：左室內徑增大，室壁運動彌漫性減弱。經系統治療，病情好轉后出院。于2006年11月23日16：50患者因突發性呼吸困難并進行性加重，咳白色泡沫痰，急診入ICU搶救室時突然心跳驟停隨之呼吸停止，自鼻腔溢出大量粉紅色泡沫。ECG監測為室性逸搏心率。入院診斷：冠心病（缺血性心肌病型）急性左心功能不全肺水腫，心跳呼吸驟停。搶救經過：立即進行CPCR、聲門前高濃度輸氧，持續有效的胸外心臟按壓、電擊除顫（兩次）、建立循環通道（共靜脈注射腎上腎素8 mg，阿托品2 mg，碳酸氫鈉200 ml），進行氣管插管機械通氣（氣管插管后共引出500 ml粉紅色泡沫狀液體），經過近10 min的搶救，心跳恢復，20 min后自主呼吸恢復，24 h后轉入心內科繼續治療。

3 討論

3.1 及時的CPCR

患者突發呼吸心跳驟停，得到了及時有效的CPCR。重視胸外按壓的質量——持續有效的胸外按壓[1]。CPCR時，快速有效均勻速胸壁充分彈性復位的按壓方能產生效果，不管急救人員是單人還是雙人，成人胸外按壓/人工通氣以30∶2比率進行五個周期的循環，其中胸外按壓頻率為100次/min，成人患者進行胸外按壓深度為4～5 cm，中途不必停下來查看患者的情況，每次按壓允許胸壁彈性回縮至正常位置，保持按壓和解除按壓兩個階段時間相等，而且盡量減少按壓中斷。因為正確的按壓能產生正常的30%～40%的心輸出量，有效的按壓可保證患者有效的前向血液流動，每次的胸部按壓都能增加血液循環；每次復蘇中斷胸部按壓，都需要多次按壓才能恢復先前所維持血液，而且許多復蘇者按壓頻率低，必然使血液循環倒退，故有效的胸外按壓操作能增加患者死里逃生的機會，挽救更多的生命。

3.2 呼吸停止患者聲門前高濃度輸氧

呼吸停止，患者的缺氧很嚴重，如不盡早進行確實有效的呼吸復蘇等救治措施，缺氧將越來越突出，此時，組織的無氧代謝增加，代謝性酸中毒，不利于心跳和循環的恢復和維持，不能迅速糾正缺血缺氧所致的不可逆腦損害，大腦組織缺氧，心血管與呼吸中樞也隨之受到損害，因而在有限的時間內用最簡便的方法解決好有效通氣供氧的氧濃度與呼吸復蘇的問題是心肺復蘇醫學永恒的主題之一。

對呼吸停止和人在發病現場，轉運醫院急診室途中不具備氣管插管的條件下或氣管插管準備階段，經鼻導管插至聲門前輸注高濃度氧氣（10 L/min）可有效地延長心搏維持時間，標準規范的胸外按壓配合鼻導管聲門前高濃度供氧至少在7 min內維持有效心搏不必進行口對口人工呼吸[2]。為氣管插管和人工通氣贏得時間，是準確把握CPCR程序的有效輔助措施[3-4]，明顯改善CPCR患者預后的生存質量，是準確把握CPCR程序的有效輔助措施。其原理是由于氣體物理性從高深度向低濃度彌散，采用呼吸停止患者聲門高濃度輸氧，可以短時間內提高肺輸氧濃度，延長組織得到氧合血灌流時間，而減少機體組織氧儲備的大量耗竭，從而維持改善各組織器官的氧供，此法行之有效，節省人力操作簡便，器械簡單，又能解決操作者因各種傳染病的感染不準確施行口對口人工呼吸而影響通氣的弊端[5]。

3.3 及時搶救性氣管插管機械通氣

CPCR中建立循環的同時在7 min內建立通暢呼吸道和有效呼吸是CPCR中最重要的環節[6]。由于口對口人工呼吸，鼻面罩氣囊加壓吸氧等非置管無創人工通氣效果不理想，血氧飽和度很難達到理想水平。原因如下：①鼻面罩與患者鼻面部接觸部分易松，易脫，易漏氣較難作到理想的全路密閉；②危重患者，舌根后墜，咽部，聲帶旁常有較多的痰液，無創通氣從鼻或口腔送的氣體很難理想達到肺泡，通氣效果很難保證，痰液濕化也不理想，而且對誤吸或大量痰栓堵塞氣管的嚴重窒息無效；③部分氣體進入胃腸道易引起胃內容物反流窒息；④口對口呼吸帶進大量的二氧化碳也大大影響通氣質量。因此，氣管內置管有氣管插管和氣管切開置管兩種方法，氣管切開術需要十多分鐘或更長時間，因此，氣管插管是目前在7 min內建立通暢呼吸道和有效呼吸的最行之有效的方法，這7 min時間在臨床上對患者來說往往意味著生命得到搶救或避免復蘇后嚴重并發癥的發生[7]。2006年以前我院遇有需要立即進行氣管插管的心肺腦復蘇患者和已處于潮式呼吸甚至呼吸停止的急性呼衰患者，都是呼喚麻醉師前來氣管插管。這不是在幾分鐘內所完成的。可見，對于需要立即進行插管的嚴重呼吸衰竭和呼吸停止患者，要在幾分鐘內完成氣管插管，呼喚麻醉師往往已經太遲，必需由在場的醫護人員立即進行氣管插管，這就要求每個臨床一線醫護人員都要掌握搶救氣管插管技術。我院通過對急診醫生近一年的系統培訓后，大多數醫生基本掌握了搶救性氣管插管技術，更重要的是，絕大多數醫護人員的氣管插管意識有了明顯提高。結合聲門前高濃度輸氧，搶救性氣管插管，使CPCR成功率明顯提高[6-12]，獲得良好的社會效益和經濟效益。

3.4 納絡酮在腦復蘇中的應用

腦復蘇是心肺復蘇最后成功的關鍵。患者呼吸心跳驟停后，在常規降溫、脫水、防治抽搐、高壓氧治療、抗凝、鈣拮抗劑等常規治療情況下配合立即靜注納絡酮1.0 mg，30 min后重復應用[13]，根據病情變化在以后0.3～4.8 mg/d應用7～10 d，可明顯減輕腦損害。原理：在缺血缺氧的情況下，腦血流的主要調節功能長短，納絡酮通過抑制臘質過氧化，穩定細胞膜，改善呼吸心跳驟停患者異常的生進指標，改善能量代謝，從而改善血流、提高腦灌注，逆轉內源性嗎啡樣要質（β-內啡肽）繼發的腦損害，有腦保護作用。

3.5 在CPCR中，其他搶救措施也尤為重要

如早期除顫、靜脈給藥方法、如何選擇液體以及腎上腺素等的合理應用。本組資料表明，在CPCR救治過程中的諸多影響因素里，把握運用好及時的CPCR持續有效的胸外按壓，呼吸停止患者聲門前高濃度輸氧，及時的氣管插管機械通氣和腎上腺素的合理應用顯得尤為重要，明顯的得高了CPCR的救治成功率。從而挽救了不少瀕危傷病者的生命使他們重新回到生活，回到社會，發揮他們的才華智慧，讓生命再現輝煌。

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