呼吸機相關性肺炎的危險因素及預防護理進展

郭學珍，方 敏，楊寶義，曾 雪

湖北醫藥學院附屬十堰市太和醫院重癥醫學科，湖北十堰 442000

VAP為醫院獲得性感染，是機械通氣最為常見的并發癥之一，是導致敗血癥、多器官功能衰竭、住院時間延長、醫療費用增加的主要原因。國內外文獻報道，VAP發病率高達9%～70%，病死率為50%～69%，隨機械通氣時間延長而增加，因此，急需提高VAP防治水平，降低院內感染發生，提高臨床治愈率[1]。VAP的發生與護理操作關系密切，已引起臨床護理界的高度重視。本文總結近年來有關VAP發病的危險因素、預防及護理方面的研究進展。

1 VAP診斷

1.1 VAP定義

機械通氣治療后48 h和停用機械通氣拔除人工氣道48 h內發生的肺實質的感染性炎癥。依據其發生時間可分為早發VAP和晚發VAP。

1.2 VAP診斷標準[2]

咳嗽、咳痰或原有下呼吸道感染，出現咳嗽、咳痰明顯加重或痰液性狀顯著改變，并有下列情況之一的：①發熱；②白細胞及中性粒細胞計數比例增高；③痰呈膿性；④肺部有啰音，或與入院時比較肺部體征有明顯惡化；⑤X線胸片示肺部出現新的浸潤性病變，并排除非感染性原因，如肺栓塞、肺水腫、心力衰竭、肺癌等。

2 VAP危險因素

2.1 呼吸道防御機制受損，定植細菌反流或誤吸

2.1.1 口咽部分泌物、胃內定植菌反流或誤吸 第一，氣管插管或氣管切開等人工氣道建立跨越咽喉部，破壞了呼吸道正常的生理和自然防御功能，導管本身還可成為細菌黏附繁殖和自胃向咽部移行的便利通道[3]。第二，氣管插管阻礙了會厭和聲門的關閉，聚集在口咽部的分泌物順插管進入聲門之下，在導管氣囊周圍淤積并沿氣囊間隙下漏，引起隱匿性吸入，誘發VAP。第三，危重患者經鼻飼行腸內營養，鼻胃管削弱食管括約肌功能，產生胃食管反流，胃內細菌隨反流物入呼吸道，一方面直接造成肺內感染，另一方面還可先逆向定植于口咽部、氣管，再經吸入含致病菌的口咽或氣道分泌物而誘發VAP[4]。

2.1.2 胃液pH值與VAP關系 有研究表明，健康人胃內pH＜2，基本處于無菌狀態，當胃內pH＞4時，59%的患者胃內有革蘭陰性桿菌生長，如患者鼻飼胃容物過多或為預防應激性潰瘍而使用制酸劑和H2受體阻滯劑，可使胃pH值升高，微生物即可大量繁殖，通過胃內容物反流等途徑誘發VAP[5-6]。因此，胃液pH值與VAP發生密切相關。

2.2 細菌生物被膜（Endotnmheal Tube-Biofdm，T.BF）形成

BF是細菌為適應生存環境而吸附于醫學生物材料或機體腔道黏膜表面，分泌大量胞外多糖將自身包裹于其中而形成的一種非結晶狀膜樣融合物。可保護細菌免受宿主免疫及抗菌藥物作用，長久寄殖并間歇性外排游離菌，引起臨床難治的反復發作性感染。通常機械通氣幾個小時后就會出現細菌黏附、定植而形成BF。在氣道濕化、氣流作用、拍背吸痰、更換體位等操作中脫落，含有大量細菌的生物被膜碎片向氣管內播散導致VAP。臨床常見銅綠假單胞菌是VAP主要致病菌[7]，可產生富有黏附的藻酸鹽多糖，使細菌互相粘連成生物被膜，阻止免疫系統及抗菌藥物對其殺滅[8]。

2.3 體位

仰臥位增加了細菌吸入和下呼吸道細菌定植的危險性，患者持續仰臥位時機械通氣時，氣管插管壓迫上部食管括約肌群，影響食道功能，加重胃食管反流導致誤吸誘發VAP。

2.4 呼吸治療器械及濕化液污染

呼吸治療器械、濕化液也是VAP重要誘因之一。第一，機械通氣吸入加熱、加濕的氣體和呼出氣體與機械通氣管路和環境的溫差形成管道中的冷凝液，冷凝液易受到細菌污染；其次，呼吸機管路與患者呼吸道形成封閉式環路，呼吸機管路經常被細菌污染，據報道連接后2 h污染率達33%，12 h則高達67%，近氣管插管一端的螺紋管G-桿菌數＞1 000 cfu/ml[9-10]；第三，霧化器儲水罐污染時，產生大量溶膠顆粒成為細菌載體，這些帶菌顆粒，細菌濃度高、霧粒小、數量多，被患者吸入后，越過呼吸道防御屏障而抵達終末支氣管誘發VAP。

2.5 藥物、機體免疫力因素

危重病患者多有嚴重基礎疾病、體質較弱，加之存在長時間使用類固醇和廣譜抗生素、全身免疫水平低下等易感因素，增加了肺部感染的機會，一旦應用機械通氣極易發生VAP。

2.6 其他

不容忽視的是醫院環境病原菌多、濃度高，醫務人員無菌操作技術掌握不嚴、病房的空氣消毒不嚴格、隔離措施不當、醫療器械消毒不嚴格，危重患者之間的交叉傳染等均可成為病原菌的來源和傳播途徑。

3 預防護理策施

3.1 減少口咽部和消化道細菌定植、分泌物反流及誤吸

采用口泰、呋喃西林漱口液反復清潔口咽部，消除口咽部細菌定植，對VAP的發病有一定的預防作用。也可在做口腔護理前測口腔pH（正常值6.6～7.1），有針對性地選用口腔清洗液。擦拭動作要輕柔，以防刺激患者引起誤吸。加強分泌物的抽吸，防止口咽部分泌物吸入，預防口腔病原菌逆流而引起呼吸道感染。給予半臥位，使所有腸內進食者床頭呈30°～45°角，利于胃內容物排空和食物消化，減少胃內容物潴留，可有效避免反流與誤吸，明顯降低胃內細菌的逆向定植及VAP的發生。

3.2 氣管插管方式

有研究指出，經鼻氣管內插管更容易導致醫院內獲得性鼻竇炎，分泌物容易直接進入下呼吸道到達肺部致VAP。資料研究發現，經口和鼻氣管插管者，VAP發病率分別為6%和11%。故對長時間機械通氣患者，建議經口插管，避免經鼻腔插管，同時盡量避免二次插管。

3.3 檢測胃液pH值

如前所述，胃液pH值影響胃腔微生物。胃液酸性環境可殺死胃內細菌，對維持胃和小腸內的無菌狀態具有重要意義。但若鹽酸分泌過多，對胃和十二指腸黏膜有侵蝕作用，易致潰瘍發生，加重VAP。

3.4 腸內營養管飼方案的選擇

傳統灌注法鼻飼液易使胃內壓急劇增加，同時增加胃內容物的反流；滴注法鼻飼壓力不易控制，常溫下給營養液易凝固堵塞鼻飼管，均易誘發VAP。泵注法進行鼻飼，形成封閉系統，減少污染環節，當胃管堵塞或胃內壓力增高時，輸液泵能提供及時報警，防止胃內壓一過性增高導致反流。該法滴速適中，泵入量精確，使胃內液體隨腸蠕動勻速流入小腸，從而減少胃內容物反流，可起到預防VAP作用[11]。

3.5 抑制氣管導管生物膜的形成

新型ETT近氣管端邊緣處有一些吸引孔，通過內置腔道與吸引裝置相接，同時把氣囊移到吸引孔上方鄰近位置，減少分泌物在氣囊下區滯留。定時自動吸引氣道內分泌物，避免分泌物進入ETT內。該型ETT可即時徹底清除呼吸道分泌物，在機械通氣72 h時ETT及遠端氣管內未見分泌物滯留，預防生物被膜形成，有效預防VAP。

3.6 呼吸道管理

3.6.1 氣囊管理 人工氣道氣囊充氣，氣囊壓力是決定氣囊是否損傷氣道黏膜的重要因素。理想氣囊壓力是有效封閉氣囊與氣管間隙的最小壓力，可避免黏膜損傷，進而減少感染、VAP發生率。一種高容低壓的套囊導管已廣泛應用于臨床，此種氣囊充氣后氣囊內壓力一般不超過1.56～2.45 kPa，不易發生氣道黏膜損傷、誤吸、漏氣等并發癥，有利于預防VAP[12]。另外，盡量使用氣囊上方帶側腔的氣管插管，便于聲門下氣囊上方分泌物的引流。

3.6.2 持續聲門下吸引 張希洲等[12]發現，目前使用的普通氣管導管的氣囊上方和聲門下方之間潴留物難以清除，VAP發生率高。如能行有效聲門下吸引，VAP發生率顯著低于常規人工氣道組。若在聲門下吸引，應先充分吸引口咽部分泌物，減少經氣囊旁側流入肺部，降低VAP發生。

3.6.3 保持呼吸道通暢 應用按需吸痰、呼吸道濕化等方法是保持呼吸道通暢，對于確保機械通氣效果至關重要。國外常用霧化吸入藥物、變換體位、叩打、使用振動器等方法排痰，國內常采用三步排痰法，即一吸（通過霧化吸入溶解、稀釋干燥痰液），二打（翻身叩背，使附著于肺泡周圍、支氣管壁的痰液松動、脫落，易于吸出），三吸（吸痰），吸痰前加大吸氧濃度甚至可用純氧。按需吸痰，可減少吸痰次數及對患者機械性刺激，降低VAP的機會。

3.7 呼吸機管路管理

呼吸機管路是細菌寄居的重要部位。同一患者使用的呼吸機，包括接管、呼吸活瓣以及濕化瓶等在內的呼吸機回路管道，不宜頻繁更換，有學者主張7 d更換1次呼吸機管路，能有效地降低VAP的發生率。不同患者使用的呼吸機管道、霧化器要經過高水平消毒或滅菌，預防交叉感染。其次，管道中冷凝液及時倒掉，冷凝液收集瓶應置于管路最低位置，防止倒流誤吸。定期更換消毒呼吸機空氣過濾器、傳感器和氣體濾過管道、呼吸囊等，切斷寄植感染環節，加強對呼吸管路消毒，縮短機械通氣時間，嚴格消毒器械是預防不動桿菌導致VAP的關鍵。

3.8 氣道濕化

用無菌蒸餾水或0.45%的鹽水間斷濕化氣道。近端氣道溫度調節在32～35℃，氣體濕度達60%～70%，以維持纖毛運動的生理要求。新型人工鼻，呼氣與吸氣之間有熱濕交換器（HME）。將患者呼出氣體中的水分和熱量收集并保留下來，以溫熱和濕化吸入的氣體，保證氣道獲得有效、適當的濕化，而管道本身保持干燥，避免冷凝水倒流造成污染；同時對細菌有一定的過濾作用，降低管路被細菌污染的危險，臨床效果良好。但是HME溫化、濕化能力有限，分泌物易附著，容易造成阻塞，痰多、黏稠者不宜使用，且放置時間不宜過長，一般24 h更換。

3.9 提高患者免疫力，合理使用抗生素

對ICU患者加強基礎疾病的治療及護理，提高自身免疫力[13]。合理使用抗生素，預防獲得性感染和多重耐藥菌的傳播。隔離多重耐藥菌感染或定植者、切斷直接或間接傳播途徑、加強臨床細菌室的標準化工作，對細菌耐藥性進行動態監測，隨時掌握細菌耐藥動向和特定區域的耐藥現象。

3.10 合理使用機械通氣

盡可能縮短人工氣道留置和機械通氣時間，盡早拔管或早期氣管切開，應用有創-無創序貫過渡，使用呼吸過濾囊等均是預防VAP措施之一。研究也表明使用呼吸機超過7 d的患者，早期氣管切開比氣管插管方式能顯著降低VAP的發生率。

3.11 ICU環境管理

嚴格管理制度，限制探視；病房定時通風，保持室內空氣清新、濕潤；同時對ICU醫護人員進行相關培訓，嚴格遵守操作規程，為患者操作前后均應洗手，勤洗手是預防VAP簡單而有效的措施。醫務人員應定期做手和鼻前庭的細菌培養監測。

VAP發生環節眾多，需要全方位、多層次干預，所有醫務人員應提高認識，積極參與防控，降低VAP發生，節省醫療費用，提高患者生活質量。

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