婦產科手術后硬膜外腔注射鎮痛臨床分析

張云紅 蓋趙輝 劉紅偉

婦產科手術后硬膜外腔注射鎮痛臨床分析

張云紅 蓋趙輝 劉紅偉

目的探討硬膜外腔注射鎮痛技術在產科的臨床應用。方法對 80例婦產科患者硬膜外腔注射嗎啡用于手術后鎮痛臨床資料進行回顧性分析。結果80例中完全緩解 72例,占 90%;中度緩解 8例,占 10%。結論硬膜外腔注射嗎啡是臨床上常用的方法之一,其具有止痛作用時間長,效果確切的優點。

嗎啡;硬膜外腔注射鎮痛

婦產科術后切口疼痛,影響患者術后活動及哺乳和睡眠,應用硬膜外腔注射給藥止痛已在國內外廣泛被采用,并得到普及,因麻醉醫師對此技術較熟悉,應用時都能較好掌握。現將 80例婦產科患者用于手術后鎮痛效果觀察總結如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2009年 1月至 2010年 6月我們對 80例婦產科進行術后疼痛處理和觀察。年齡 30～62歲,行子宮肌瘤挖出術、子宮全切除術、宮外孕切除術、卵巢腫瘤切除術、子宮下段剖宮產術。

1.2 方法 硬膜外腔注藥鎮痛的劑量和藥物報道各異,但臨床常用的藥物主要是阿片類制劑和局麻藥,也可應用非麻醉性鎮痛藥,但應嚴格掌握硬膜外腔注藥種類和劑量,絕不能濫用,以免發生副作用和嚴重并發癥。硬膜外腔注射鎮痛最為有效,臨床上首選嗎啡,其次為哌替啶和芬太尼。臨床報道嗎啡劑量 0.5～10mg不等,但常用量為 2～3mg,一般不超過 5mg。硬膜外腔與靜脈注藥量比較,嗎啡的劑量較靜注可減少 75%,鎮痛時間最長,較適合術后單次注藥鎮痛。

2 結果

2.1 鎮痛效果判斷標準 無效:與治療前比較疼痛無變化。中度緩解:疼痛減輕,需鎮痛藥;完全緩解:患者完全無痛。

2.2 結果 80例中完全緩解 72例,占 90%;中度緩解 8例,占10%。

3 討論

應用硬膜外腔注射給藥止痛已在國內外廣泛被采用,并得到普及,因麻醉醫師對此技術較熟悉,應用時都能較好掌握。將鎮痛藥和局麻藥混合后注入硬膜外腔,然后藥物與神經結合后產生末梢神經阻滯。此即硬膜外腔注藥鎮痛。這種方法鎮痛效果確切,它的作用機制是局麻藥阻滯了相應的傳入和傳出神經的傳導。應用藥物劑量小,其鎮痛藥物劑量僅為靜脈用量的 25%,是肌內注射用量的 1/7,但鎮痛效果優于靜脈用和肌內注射。鎮痛時間長,50%以上的患者嗎啡鎮痛時間 ＞30h,哌替啶鎮痛時間 ＜30h,芬太尼鎮痛時間 ＜20h。副作用小,肺部并發癥少,死亡率比靜脈用藥少。減輕應激反應,硬膜外腔注藥鎮痛,對于胸部手術患者能改善肺功能,對于腸胃手術患者,可促進胃腸功能恢復,下床早,降低心肌缺血和高凝狀態發生率,并能減輕應激反應。在臨床廣泛應用椎管內注射阿片類藥物治療各種疼痛基礎上,近些年來有人提出將其用于產科鎮痛。產婦硬膜外腔注射嗎啡 3～5mg,第一產程的有效鎮痛率為 98%,且不延長產程,對產婦及胎兒無不良影響。哌替啶 25～50mg,10min產生鎮痛效應,持續 1h,無交感與運動神經阻滯作用,無胎兒抑制。

嚴格掌握適應證和禁忌證。加強監測和護理觀察。注藥鎮痛期間監測呼吸、脈搏、血壓,尤其是 SPO2和 PetCO2,及時發現不良反應,早期治療避免嚴重并發癥,及時提供有效、迅速的措施使患者完全無痛。硬膜外注藥后必須密切觀察患者,及時發現不良反應,早期治療;同時觀察鎮痛的效果,并根據患者要求,及時進行劑量調整,在保證完善鎮痛前提下,盡可能減少藥物用量。需每日檢查硬膜外導管的置入部位,一旦疑有與硬膜外導管有關的感染征象,立即拔除導管,終止硬膜外治療。應用硬膜外注藥時,必備氧氣、人工呼吸設備及阿片類拮抗藥納洛酮等,以利及時處置意外情況發生。硬膜外腔注藥后,瘙癢發生率為 24%,惡心嘔吐為29%,呼吸抑制為 0.2%,常發生在注藥后 4～6h或更長時間。瘙癢女性病例發病率高,呈現面部或全身性。處理:可肌內注射非那根 25mg,嚴重者用 0.2～0.4mg納洛酮拮抗,或使用些止癢的外用藥物,也可應用異丙酚 10mg靜注,給予鎮靜及防止瘙癢。膈肌刺激、胃管不適和電解質紊亂,藥物擴散至中樞所致,靜注樞復寧 4～8mg或氟哌利多與鎮痛藥混合注入硬膜外腔,減輕惡心、嘔吐程度,降低發生率。對輕微呼吸抑制,沒影響通氣量時,可先面罩吸氧繼續觀察;對較嚴重或嚴重呼吸抑制,明顯影響通氣量時,應給予輔助或控制人工呼吸并吸入純氧,同時給予納洛酮 0.2～0.4mg靜注予以拮抗。做好通氣量、心電圖、血壓、SPO2監測及呼吸管理。硬膜外鎮痛效果不全,往往是由于鎮痛藥劑量不夠,患者對鎮痛藥反應的個體差異等造成,也可能是因為硬膜外導管打折、滑出或移位所造成,應及時尋找原因進行處理。

總之,現在臨床應用于術后鎮痛的方法很多,藥物也多種多樣,嗎啡作為術后鎮痛藥已被臨床廣泛應用,硬膜外腔注射嗎啡,用于術后鎮痛,效果確切,鎮痛時間長,但常出現惡心、嘔吐、皮膚瘙癢及尿潴留等并發癥。

163453黑龍江省大慶龍南醫院(張云紅 蓋趙輝);大慶油田總院集團東海醫院(劉紅偉)

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