46例顱內靜脈竇損傷的手術治療

金文

46例顱內靜脈竇損傷的手術治療

金文

目的探討手術治療顱內靜脈竇損傷的療效。方法對 46例顱內靜脈竇損傷患者在分析竇損傷的形式和范圍的基礎上,采取了以下手術處理:竇壁損傷用明膠海綿壓迫兩側硬腦膜懸吊止血;邊緣整齊的裂口可以用細絲線縫合;較大而不規則的裂口可以翻轉硬腦膜,顳肌筋膜或者骨膜片修補,有時少許顱骨的存留可行骨橋懸吊。結果本組患者恢復良好 36例,偏癱 6例,失語 2例,死亡 2例。結論術前做好充分準備,針對顱內不同類型的靜脈竇損傷采用相應的手術方法,可有效解除靜脈竇壓迫,防止靜脈竇阻塞造成的神經功能損害及顱內壓升高,從而取得較好療效。

顱內靜脈竇;腦損傷;手術

顱內靜脈竇損傷是顱腦創傷的一種特殊類型,多見于上矢狀竇,橫竇次之;損傷后由于竇壁堅韌不易回縮,可導致致死性顱內出血,應及時診斷、迅速采取治療措施。筆者對 46例外傷性顱內靜脈竇損傷患者及時進行了手術治療,現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組 46例,男 27例,女 19例;年齡 15～61歲。其中車禍傷 28例;墜落傷 11例;毆打傷 7例。受傷部位包括上矢狀竇前 1/3損傷 21例,中 1/3損傷 13例,后 1/3損傷 5例;橫竇損傷 7例。所有病例均行 CT檢查,27例同時行頭顱 X線平片檢查。

1.2 手術方法 術前備血,氣管插管全身麻醉。控制性低血壓頭部抬高 15～30°,必要時可以抬高 45°。頭皮切口以常規開顱為基礎加上對骨折和靜脈竇損傷后需要處理的估計范圍。顱骨暴露范圍充分,對于凹陷性骨折在周圍鉆孔,咬除正常顱骨,周圍硬腦膜暴露后,輕緩掀起竇壁上的骨折片。出血立即用棉片壓迫,吸引器保持術野干凈,分析竇損傷的形式和范圍后可作以下處理:竇壁損傷用明膠海綿壓迫兩側硬腦膜懸吊止血;邊緣整齊的裂口可以用細絲線縫合;較大而不規則的裂口可以翻轉硬腦膜,顳肌筋膜或者骨膜片修補,有時少許顱骨的存留可行骨橋懸吊。

2 結果

本組患者恢復良好 36例,偏癱 6例,失語 2例,死亡 2例,其中 1例入院時伴有嚴重休克,1例手術時處理靜脈竇不當,失血過多所致。

3 討論

顱內靜脈竇損傷多伴有不同程度的硬膜外、硬膜下血腫及腦挫裂傷。處理好顱內原發、繼發腦損傷亦非常重要,特別是跨靜脈竇的硬膜外血腫。在清除血腫時,原則上先清除幕下血腫,然后清除幕上血腫;對伴有全身其他合并傷的患者,如四肢骨折、腹腔內出血致失血性休克,應先補充血容量,待休克糾正后再進行手術,或邊抗休克邊手術[1]。顱內靜脈竇損傷的手術目的是取出刺入靜脈竇內的骨片或異物,修復重建靜脈竇使之保持通暢,防止血栓形成和預防感染[2]。術前應充足備血,準備好靜脈竇重建設備或器械如顯微鏡、顯微縫合器械血管臨時阻斷夾、3～0或 5～0縫合線、人造血管,“T”形硅膠管、肝素鹽水等物品。在開顱手術中,術者應熟悉局部解剖,如果開顱骨窗鄰近靜脈竇,正確地操作各種開顱器械、謹慎地打開硬膜則可減少靜脈竇損傷的可能。對于累及靜脈竇的顱骨骨折可通過術前CT掃描判斷并可能采取相應的預防措施。選擇正確的手術方法是提高顱內靜脈竇損傷的治愈率的關鍵。對于本組中竇未破裂且竇壁廣泛出血患者,筆者首先采用明膠海綿和棉片壓迫 10m in,去掉棉片,再用沖洗球沖洗;若仍不能止血,可去除壓迫物,選擇性電灼周圍導靜脈,應用此法取得較好效果。對竇壁破口小于 0.5cm伴彌漫性出血,先用吸引器吸除裂口的出血,觀察清楚出血口的形狀,應用明膠海綿加肌肉片壓迫、填塞,在其上置棉片壓迫 10～15min,移開棉片。對裂口在0.5～2.5cm之間且創面整齊的患者,應用 1號或 2～0線縫合 5～6針,打結防止斷線或硬膜拉開,然后在裂口處放置明膠海綿或肌肉片壓迫 10m in,松開后無出血即可,效果滿意。對缺損大,邊緣不整齊,首先用強力吸引器將局部血液吸盡,基本視清裂口,迅速分離傷口,在 1.5～2cm處切開硬膜,翻轉 180°,對兩斷裂處縫合壓迫止血,外加明膠海綿和肌肉片填塞。對于橫竇損傷患者,筆者采用顱骨骨橋懸吊合并明膠海綿覆蓋修補,術后未見靜脈回流障礙。對于上矢狀竇前 1/3損傷,反復止血無效,靜脈竇大部或全部斷裂,采用上矢狀竇結扎。手術時應注意切口宜大,可行馬蹄形切口,有利于充分顯露損傷部位;術中應將患者頭部提高 15～30°,使靜脈竇壓力下降,出血減慢,以利于損傷處的妥善處理,但不能提高過度,提高時先用棉片或明膠海綿封閉裂口,以防靜脈竇壓力下降,空氣進入竇腔內,引起氣栓。手術過程中如發現靜脈竇區有血,不能用電凝止血,否則竇壁裂口不僅不能縮小,反而會更大,出血會更加兇猛;若靜脈竇裂傷較大,不能用明膠海綿貼附止血,因有入竇腔引起栓塞的可能[3]。本組46例患者經手術治療后,36例恢復良好,療效滿意。因此,術前做好充分準備,針對顱內不同類型的靜脈竇損傷采用相應的手術方法,可有效解除靜脈竇壓迫,防止靜脈竇阻塞造成的神經功能損害及顱內壓升高,從而取得較好療效。

[1] 甘世旭,林培敏,鄭偉明 .23例外傷性顱內靜脈竇損傷的治療.浙江創傷外科,2005,10(4):254-255.

[2] 劉明鐸.實用顱腦損傷學.第 2版.北京:人民軍醫出版社,2003:305-307.

[3] 龔紅福,雍利軍,何明方,等.無顱骨骨折的靜脈竇損傷 24例報告.創傷外科雜志,2001,3(8):44-45.

157000牡丹江市第二人民醫院腦科醫院神經外科