翼狀胬肉幾種術式的臨床觀察

路向紅

翼狀胬肉幾種術式的臨床觀察

路向紅

目的比較單純結膜移植術、羊膜移植術、自體帶結膜瓣的角膜緣干細胞移植術治療初發翼狀胬肉的臨床療效,尋求一種理想的手術方法。方法對 100例翼狀胬肉患者進行回顧性總結。結果

單純結膜移植 、羊膜移植、自體帶結膜瓣的角膜緣干細胞移植復發率分別是 10.2%8.2%1.8%結論自體帶結膜瓣的角膜緣干細胞移植是治療翼狀胬肉目前最好的方法。

翼狀胬肉 ;角膜緣干細胞;羊膜;移植術

翼狀胬肉是眼科常見病、多發病,不僅引起眼部的刺激癥狀,外觀缺陷,而且不同程度的影響視力。到目前為止,翼狀胬肉的發病機制仍不十分明確。翼狀胬肉主要治療方法仍以手術為主。傳統的手術方法復發率為30%～50%,甚至高達 80%[1]。近年來為減少翼狀胬肉的復發,臨床上在翼狀胬肉單純切除的基礎上,聯合三種術式,分別為單純結膜移植術、羊膜移植術、自體帶結膜瓣的角膜緣干細胞移植術。本文旨在比較三種術式療效,尋找防止復發,安全、高效的手術方法。

1 資料與方法

1.1 一般資料 1999～2007年臨床診斷為翼狀胬肉 150例患者,其中男 67例,女 83例。農民 105例,其他職業 45例。年齡 35～72歲,平均 48.5歲。所有病例均進行視力、屈光、裂隙燈、眼壓等眼科常規檢查。排除膠原血管病、自身免疫性疾病、妊娠、干眼癥、眼表急性炎癥及角膜緣部曾經接受手術者。胬肉均為初發、鼻側,頭部侵入角膜緣內 2～6mm。全部病例都曾用藥物治療,有的用抗生素、皮質激素點眼,有的結膜下注射抗生素,治療效果均不滿意。

1.2 羊膜的制取和保存 ①羊膜取自剖宮產孕婦的胎盤,產前孕婦進行血清學檢查,排除人類免疫缺陷病毒、乙肝病毒、丙肝病毒及梅毒等;②產后立即取其胎盤,在無菌操作下,用生理鹽水沖洗干凈胎盤表面的血跡,用含抗生素的無菌生理鹽水浸泡 5～10min。將羊膜從絨毛摸分離出來,上皮面朝上平鋪于濾紙上,再將貼有羊膜的紙剪為 20mm×20mm的紙片,放在純甘油容器內脫水 24h后,再放入另一含有純甘油的容器,膠布密封放入 4℃冰箱內保存備用。使用時取出,用生理鹽水沖凈甘油,泡入 4000u/ml的慶大酶素生理鹽水中,復水 30min備用。

1.3 術式選擇 根據手術方法不同隨機分為三組。單純結膜移植術、羊膜移植術、自體帶結膜瓣的角膜緣干細胞移植術。三組患者在年齡,性別,胬肉大小比較無統計學差異,具有可比性。

1.3 手術方法 手術均在表面麻醉加局部麻醉及手術顯微鏡下進行。①單純結膜移植術:按傳統翼狀胬肉切除術式切除胬肉頭部、體部及 4mm體部暴露鞏膜,于上方球結膜根據鞏膜裸露區的大小作一帶蒂游離結膜瓣,轉位后與周圍結膜間斷縫合,近角鞏膜側保留 2mm鞏膜裸露區;②羊膜移植術:胬肉切除按傳統術式(同上),剪除適當大小的羊膜組織片,上皮面朝上覆蓋于暴露鞏膜,對合好后用 10/0無創傷縫線縫合于植床上;③自體帶結膜瓣的角膜緣干細胞移植術:胬肉切除按傳統術式(同上),于自體同側 12點鐘方位距角膜緣 2.5mm處注射 2%利多卡因 0.1～0.2m l,取略大于植床的條帶狀帶球結膜瓣的自體角膜緣上皮組織,角膜緣包含1mm寬的透明角膜區,不帶結膜下組織。將植片平鋪于植床上。上皮面朝上,植片角膜緣側與植床角膜緣對位縫合,用 10/0無創傷縫線縫合于淺層鞏膜上,上下殘端結膜亦予縫合。取才處傷口無需處理。以上手術均由同一名醫生完成。術后常規涂抗生素眼膏,單眼包扎,每日換藥,上皮修復后用抗生素及皮質類固醇眼液滴眼,3～4次/d,2～3周拆線。

1.4 療效觀察 術后一周內每日裂隙燈下檢查結膜和角膜創面愈合、植片生長,有無感染、角膜新生血管、復發、并發癥等。術后分別于 1、3、6、9、12個月復診,療效判定:①痊愈:手術區光滑干凈,結膜平復無充血,角膜創面上皮覆蓋,無新生血管和胬肉增生;②復發:球結膜充血、增生明顯,手術區有新生血管和胬肉增生。

1.5 統計學方法 用 SPSS 10.0軟件進行t檢驗和卡方檢驗,P＜0.05表示差異有統計學意義。

2 結果

三組患者早期均有不同程度的結膜及植片充血、水腫和異物刺激感,4～5d后癥狀逐漸減輕;未見植片排斥反應發生。移植的羊膜開始呈透明或半透明,輕度或中度水腫、增厚,6周左右羊膜溶解、吸收。角膜創面上皮愈合時間干細胞移植組為 3～6d,平均為(4.73±1.15)d;天羊膜移植組為5～10d平均為(6.38±1.35)d,結膜移植組為 6～11d平均為(7.25±1.25)d,角膜創面上皮愈合時間三組比較有統計學差異(t=4.574,P＜0.05)。

術后隨訪 6個月至 2年。角膜緣干細胞移植組 56例,復發 1眼,復發率 1.8%;羊膜移植組 47例,復發 4眼,復發率 8.2%;結膜移植組 47例,復發 5眼,復發率 10.2%。復發率比較有統計學差異。

3 討論

翼狀胬肉在東北地區的農村因紫外線照射、干燥、風沙刺激發病率更高。光、風沙、塵埃、煙霧等易使干細胞受損或功能障礙,結膜轉向風化作用消失,角膜緣上皮結膜化和新生血管形成,繼而纖維母細胞增生和淋巴細胞、漿細胞浸潤而形成胬肉[2]。

翼狀胬肉的治療目前仍以手術為主。手術方法較多,有翼狀胬肉轉位術、單純翼狀胬肉切除術、翼狀胬肉切除加結膜移植術、翼狀胬肉切除加羊膜移植術、翼狀胬肉切除加角膜緣干細胞移植術等。近年來,隨著人們對角膜緣干細胞和羊膜認識的深入,治療翼狀胬肉的方法也不斷改進。角膜緣干細胞存在于角膜緣基底部,能分化、增殖上皮細胞,也能阻止結膜上皮細胞移行至角膜表面,對于保持角膜的透明性與正常生理功能有重要意義[3]。羊膜是一種透明、有一定韌性且無血管、神經和淋巴管的組織,羊膜組織中含有大量的膠原酶抑制劑,可以減輕炎癥反應,阻止變性結膜組織生長[4,5]。

我們發現角膜緣干細胞移植術組翼狀胬肉復發率低于羊膜移植組和結膜移植組,兩組比較有統計學差異。這可能是因為角膜緣干細胞移植術能填補翼狀胬肉病變區缺損的干細胞,重建角膜緣的生理屏障,進而阻止變性結膜組織向角膜創面的增生和移行。另外,角膜緣干細胞移植術提供的干細胞,可以使翼狀胬肉切除術后角膜創面迅速上皮化,遏制纖維血管向角膜表面生長,從而降低翼狀胬肉的復發率;羊膜移植術后角膜創面的修復是依靠周圍正常角膜上皮的移行生長,角膜創面的修復時間較長,角膜上皮得不到及時修復,結膜及筋摸組織會再次長入角膜形成胬肉;結膜移植術只能起屏障作用,沒有補充角膜緣干細胞,缺乏角膜上皮修復作用的干細胞。

角膜緣上方和下方是含干細胞最豐富的地方[6]。在本研究中,移植片均取自角膜緣上方。手術的關鍵是在顯微鏡下徹底清除角膜上尤其是角膜緣兩側的胬肉組織;移植片大小要適宜,上皮面需向上,不能弄反;另外,術中充分止血,移植片不能有積血或積液,使移植片能緊密貼合在植床上。

我們研究表明角膜緣干細胞移植術治療翼狀胬肉療效要優于羊膜移植術和單純結膜移植術。和其他兩種術式相比,角膜緣干細胞移植術復發率低、角膜創面修復快、并且取材方便,是治療翼狀胬肉的理想方法,值得臨床應用。

[1] 孫傳電,孫立新,張凌,等.羊膜及角膜緣干細胞移植治療復發翼狀胬肉.眼外傷職業眼病雜志,2001,23(1):42-43.

[2] 閆就,寇興斌,曹詩紅.改良自體角膜緣干細胞移植術治療翼狀胬肉初步觀察眼外傷職業眼病雜志,2000,22(6):704.

[3] LamDS,YoungAL,LeungAT,et al.Limbal stem cell allografting.from related livedonors for cornealsurface reconstruction.Ophthalmology,200,107(3):411-412.

[4] Meller D,Pires RT,Mack Rj,etal.Amnioticmembrane transplantation for acutechemical or thermal burns.Ophthalmology,200,107(5):980-980

[5] Ma DH,Wang SF,su WY,et al.Amnioticmembrane graft for the management of scleral melting and corneal perforation in recalcitrant infectious scleral and corneoscleral ulcers.Cornea,2002,21(3):275-283.

[6] 孟秀文,任敏子.自體角膜緣上皮移植術治療翼狀胬肉.眼外傷職業眼病雜志,2002,24(3):348.

137000吉林省白城中心醫院眼科