老年腰椎間盤突出癥合并椎管狹窄的手術治療

于永輝

老年腰椎間盤突出癥合并椎管狹窄的手術治療

于永輝

目的探討老年腰椎間盤突出癥合并椎管狹窄的手術方法及治療效果。方法手術患者48例,對于側旁型,中央型分別采用單開、雙開窗,髓核摘除,合并椎管狹窄者則行椎管潛行擴大。結果

隨訪 6個月 ～3年,48例患者中優 25例,良 18例,差 5例。結論采用半椎板開窗,髓核摘除,同時對于合并椎管狹窄者行椎管潛行擴大,是一種對老年腰椎間盤突出癥合并椎管狹窄的有效手術方法。

腰椎間盤突出癥;椎管狹窄;手術治療

腰椎間盤突出癥是由于椎間盤生理退變與外力相互作用,椎間盤組織局限性突入椎管,出現神經壓迫癥狀,多見于青壯年,老年人常合并椎管狹窄[1]。七臺河市人民醫院骨外科自 2005年 5月至 2007年 6月,采用單開、雙開窗,髓核摘除及椎管擴大減壓術,治療老年腰椎管狹窄癥伴腰椎間盤突出癥 48例,效果滿意,現將手術體會報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組男 34例,女 14例,年齡 64～80歲,平均 74.5歲。病程 6個月 ～23年,平均 8年 4個月。有明顯外傷史者 8例,全部病例均經非手術治療無效或反復發作,嚴重影響工作和生活。腰痛 24例,腿痛 25例,腿麻木24例,下肢無力 5例,抽筋 2例,跛行 20例,間歇跛行 22例;腰椎側彎 15例,腰生理弧度變淺或消失 20例,腰部后凸 5例;腰前屈受限 20例,后伸受限 21例;棘突間和/(或)棘突旁壓痛 24例,其中伴放射痛者 23例;下肢明顯變細 2例,下肢肌力減弱 20例,感覺障礙 25例,膝、跟腱反射障礙 20例。X線片見單一椎間隙明顯變窄 18例,椎體后緣骨嵴形成突向椎管 29例,椎體退變性滑脫 4例。CT掃描示椎間盤突出合并椎管和側隱窩狹窄,其中 26例有 2個以上間隙同時突出或膨出,同時合并椎管狹窄。臨床表現和CT掃描未明確真正的受累神經根和病變間隙,或臨床表現與CT掃描不一致者,則行椎管造影,共 26例,動態觀察硬膜囊和神經根充盈、受壓情況并攝 X線片,結果發現硬膜囊于椎間隙平面呈蜂腰狀縮窄12例,完全梗阻 2例,不全梗阻 3例,神經根袖截斷、碘柱側方充盈缺損 9例。

1.2 治療方法 采用局部浸潤麻醉。以術前定位的患椎棘突為中心,作后正中切口。在進行骨膜下剝離暴露椎板時,從棘上韌帶的一側切開,盡量保留棘上韌帶的完整性。本組除合并糖尿病、高血壓、冠心病的患者外均作全椎板切除術,根據病變范圍,少則切除一個椎板,多則切除 4個椎板(3個椎板及切口上、下的半椎板)。徹底減壓,直到探查椎管與有關神經根管通暢,患者告訴術者其術前癥狀完全消失為止。徹底止血,關閉切口時,肌肉不作縫合,用 10號絲線間斷縫合棘上韌帶和深筋膜,用 7號絲線全層間斷縫合皮膚和皮下組織。

2 療效評定標準與結果

療效評定標準:優:術后腰腿痛癥狀全部消失,恢復正常生活;良:術后腰腿痛癥狀基本消失,偶有腰部或小腿酸脹不適、恢復正常生活;差;術后腰腿痛癥狀無明顯改善。本組 48例中獲訪 47例,隨訪時間 6個月 ～3年,平均 18個月,結果:優 25例 、良 18例、差 5例。

3 討論

老年人腰椎間盤突出癥的臨床特點由于老年人脊柱本身的退行性改變及其生理特點,腰椎間盤突出后椎間隙變窄、椎間韌帶松弛、椎節的松動與不穩導致腰椎的生物力學分布異常,腰部后結構的應力增加,集中于小關節突上。由此產生一系列的病理改變,如黃韌帶的肥厚、小關節突的增生、肥大、內聚等,直接導致椎管的有效容積減小,造成椎管狹窄,或在原有相對狹窄的基礎上加重了狹窄而引起癥狀。特別是椎間小關節和椎體后緣的增生往往造成側隱窩、神經根管及椎間孔的狹窄,有時緊緊嵌壓神經根,引起嚴重的腰腿疼痛[2]。黃韌帶是側隱窩后壁組成部分,退變后增生肥厚,臃積于側隱窩。腰后伸時,它向前皺褶,與后突的椎間盤形成對硬膜囊和神經根的向心性鉗夾,腰前屈時,它被拉長變薄,鉗夾狀態解除。腰椎伸屈活動中,椎間盤與黃韌帶間隙大小呈現動態變化,產生對硬膜囊和神經根的動態鉗夾。大多數患者根據臨床表現和體征即可作出診斷,對少數癥狀不典型、定位不明確的病例,可借助特殊檢查來協助診斷。治療老年人腰椎間盤突出癥合并椎管狹窄,保守治療效果不理想,我們主張積極手術治療。遵循充分有效減壓與盡量少切除脊柱結構相統一的原則,術式選擇以能完全顯露病變節段和壓迫物為準,選擇性切除引起臨床癥狀的致壓物和狹窄因素。術中以受壓神經根為中心,順神經根的走行方向,循根減壓,解除各種壓迫,使神經根松弛,無明顯張力。手術重點是切除肥大內聚的椎小關節內側部分、肥厚臃積于側隱窩的黃韌帶、突出的椎間盤、增生的椎體后緣骨嵴、狹窄的骨性側隱窩和松解神經根的粘連。筆者臨床體會到,采用單側半椎板開窗、髓核摘除術患者恢復良好,已參加原來工作,無異常癥狀出現;采用雙側半椎板開窗髓核摘除雙側側隱窩潛行擴大術,工作中出現下肢輕微不適。

[1] 胡有谷.腰椎間盤突出癥.第 3版.北京:人民衛生出版社,2005:282-283.

[2] 趙新建,林慶光.側隱窩小開窗治療腰椎間盤突出癥 248例.中國骨傷雜志,2005,24(4):128.

154600黑龍江省七臺河市人民醫院骨外科