肺血栓栓塞癥患者的護(hù)理體會(huì)

文建萍

肺血栓栓塞癥(pulmonary thromboembolism，PTE)為來(lái)自靜脈系統(tǒng)或右心的血栓阻塞肺動(dòng)脈或其分支所致疾病，以肺循環(huán)和呼吸功能障礙為其主要臨床和病理生理特征［1］。臨床出現(xiàn)呼吸困難、劇烈胸痛、咯血、發(fā)熱癥狀。PTE是脫落的血栓阻塞肺動(dòng)脈或其分支的病理過(guò)程，常系一種合并癥，血管阻塞后發(fā)生肺組織壞死者稱為肺梗塞。在臨床上如未被正確診治，死亡率較高，2010年1月至2010年12月我科收治30例肺栓塞患者，經(jīng)過(guò)精心的治療和護(hù)理，均痊愈出院。現(xiàn)將護(hù)理體會(huì)總結(jié)如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 2010年1月至2010年12月我科收治30例肺栓塞患者，男19例，女11例，年齡28～85歲，該30例患者入院時(shí)均經(jīng)我院64排增強(qiáng)CT確診為肺動(dòng)脈栓塞;其中2例化驗(yàn)血D-二聚體正常，心臟彩超均顯示肺動(dòng)脈高壓;彩超顯示下肢深靜脈血栓形成20例;出現(xiàn)少量咯血5例，一過(guò)性暈厥4例。

1.2 結(jié)果 6例患者行溶栓及抗凝治療，24例患者經(jīng)增強(qiáng)CT檢查為小面積栓塞故給予抗凝治療;經(jīng)精心治療和護(hù)理均痊愈出院，無(wú)一例復(fù)發(fā)。

2 護(hù)理

2.1 病情與觀察 PTE癥狀有時(shí)較為隱匿，故需加強(qiáng)對(duì)患者癥狀、體征、生命征進(jìn)行嚴(yán)密監(jiān)測(cè)，以便及早發(fā)現(xiàn)病情變化，及早處理。

2.1.1 PTE患者的臨床癥狀多種多樣，不同病例常有不同的癥狀組合，但均缺乏特異性。各病例所表現(xiàn)癥狀的嚴(yán)重程度亦有很大差別，可以從無(wú)癥狀到血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定，甚或發(fā)生猝死。①呼吸困難及氣促:是最常見(jiàn)的癥狀，尤以活動(dòng)后明顯;②胸痛:包括胸膜炎性胸痛 或心絞痛樣疼痛;③暈厥:可為PTE的惟一或首發(fā)癥狀;④煩躁不安、驚恐甚至瀕死感;⑤咯血:常為小量咯血，大咯血少見(jiàn);⑥咳嗽;⑦心悸 。需注意臨床上出現(xiàn)所謂“肺栓塞三聯(lián)征”(呼吸困難、胸痛及咯血)者不足30%。如對(duì)以上臨床癥狀的觀察中，發(fā)現(xiàn)有新發(fā)或加重的應(yīng)懷疑病情的變化，應(yīng)及時(shí)監(jiān)測(cè)血氧飽和度、心律、血壓、血?dú)夥治龅取?/p>

2.1.2 體征的觀察 ①呼吸急促:呼吸頻率＞20次/min，是最常見(jiàn)的體征;②心動(dòng)過(guò)速;③血壓變化，嚴(yán)重時(shí)可出現(xiàn)血壓下降甚至休克;④紫紺;⑤發(fā)熱:多為低熱，少數(shù)患者可有中度以上的發(fā)熱;⑥頸靜脈充盈或搏動(dòng);⑦肺部可聞及哮鳴音和(或)細(xì)濕音，偶可聞及血管雜音;⑧胸腔積液的相應(yīng)體征;⑨肺動(dòng)脈瓣區(qū)第二音亢進(jìn)或分裂，P2＞A2，三尖瓣區(qū)收縮期雜音。

2.2 呼吸支持 PTE患者多有低氧血癥，甚至呼吸衰竭，一般為1型呼吸衰竭，應(yīng)及時(shí)、積極糾正低氧，可通過(guò)加大吸氧流量、應(yīng)用文丘里面罩、無(wú)創(chuàng)通氣、有創(chuàng)通氣等措施，應(yīng)避免做氣管切開(kāi)，以免在抗凝或溶栓過(guò)程中局部大量出血。在使用無(wú)創(chuàng)通氣時(shí)，應(yīng)注意人機(jī)配合，避免煩躁不安，可能會(huì)加重病情，應(yīng)耐心解釋，仔細(xì)觀察，及時(shí)調(diào)節(jié)壓力。

2.3 臥床與休息 引起PTE的血栓主要來(lái)源于深靜脈血栓形成，下腔靜脈徑路、上腔靜脈徑路或右心腔，其中大部分來(lái)源于下肢深靜脈，特別是從腘靜脈上端到髂靜脈段的下肢近端深靜脈(約占50%～90%)。劇烈活動(dòng)可導(dǎo)致下肢血栓脫落，加重病情。在治療2～3周內(nèi)以臥床休息為主，避免下地活動(dòng)，但較長(zhǎng)時(shí)間的臥床可能會(huì)有利于新的下肢血栓的形成，在床上可適當(dāng)做一些足的伸屈運(yùn)動(dòng)、使用彈力襪等，密切觀察下肢腫脹程度、皮膚顏色及皮溫等。大便保持通暢，避免便秘，可較為積極的采取口服潤(rùn)便藥物、肛用開(kāi)塞露甚至灌腸等措施。我科曾有正規(guī)抗凝治療2周的患者，因晨起排便后出現(xiàn)猝死的案例。可能與腹腔壓力增加及較長(zhǎng)時(shí)間的下蹲影響下肢靜脈回流，促成新血栓的形成有關(guān)。

2.4 心理護(hù)理 急性PTE發(fā)病突然，患者易產(chǎn)生緊張、焦慮、瀕死感等恐懼心理，護(hù)士應(yīng)主動(dòng)陪護(hù)，給予充分關(guān)懷，耐心講解疾病相關(guān)知識(shí)，講解PTE成功的診治病例，讓患者充滿信心，以利于配合治療，必要時(shí)可適當(dāng)應(yīng)用鎮(zhèn)靜劑。

2.5 溶栓治療護(hù)理 溶栓治療可迅速溶解部分或全部血栓，恢復(fù)肺組織再灌注，減小肺動(dòng)脈阻力，降低肺動(dòng)脈壓，改善右室功能，減少嚴(yán)重PTE患者的病死率和復(fù)發(fā)率。溶栓治療主要適用于大面積PTE病例，即出現(xiàn)因栓塞所致休克和(或)低血壓的病例;對(duì)于次大面積PTE，即血壓正常但超聲心動(dòng)圖顯示右室運(yùn)動(dòng)功能減退或臨床上出現(xiàn)右心功能不全表現(xiàn)的病例，若無(wú)禁忌證可以進(jìn)行溶栓;對(duì)于血壓和右室運(yùn)動(dòng)均正常的病例不推薦進(jìn)行溶栓。溶栓時(shí)應(yīng)嚴(yán)格密切監(jiān)測(cè)心率、心律、呼吸、血壓、和血氧飽和度的變化，準(zhǔn)確記錄24 h出入量，觀察患者胸悶、胸痛、發(fā)熱、呼吸等［2］。密切觀察溶栓藥物引起的出血現(xiàn)象，如皮膚黏膜的瘀點(diǎn)瘀斑、牙齦出血、黑便、血尿等，觀察有無(wú)頭痛、嘔吐、意識(shí)變化等顱內(nèi)出血征象。

2.6 抗凝治療護(hù)理 抗凝治療可以有效地防止血栓再形成和復(fù)發(fā)，同時(shí)機(jī)體自身纖溶機(jī)制溶解已形成的血栓。目前臨床上應(yīng)用的抗凝藥物主要有低分子肝素和華法林。皮下注射低分子肝素盡量在臍周5 cm以外皮下注射，注射時(shí)捏起皮膚垂直進(jìn)針，拔針后，按壓穿刺點(diǎn)時(shí)間要延長(zhǎng)，用藥期間教會(huì)患者自我護(hù)理方法，如避免磕碰、保持大便通暢、避免用力解大便、避免硬質(zhì)食物。

3 討論

PTE目前已成為重要的醫(yī)療保健問(wèn)題。過(guò)去曾將肺血栓栓塞癥視為少見(jiàn)疾病，但據(jù)國(guó)內(nèi)部分醫(yī)院的初步統(tǒng)計(jì)和依臨床經(jīng)驗(yàn)估計(jì)，在我國(guó)肺血栓栓塞癥絕非少見(jiàn)病，而且近年來(lái)其發(fā)病例數(shù)有增加的趨勢(shì)。護(hù)士應(yīng)掌握PTE的癥狀辨別、危險(xiǎn)因素及相關(guān)護(hù)理知識(shí)。護(hù)理重點(diǎn)為嚴(yán)密觀察病情、臥床休息、呼吸支持、心理護(hù)理、溶栓及抗凝治療的護(hù)理。

［1］中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸病學(xué)分會(huì).肺血栓栓塞癥的診斷與治療指南.中華結(jié)核和呼吸雜志，2001，24(5):259-264.

［2］林艾花，蘇美平，夏秀麗，等.肺源性心臟病肺栓塞的救治與護(hù)理.護(hù)理研究，2005，19(10B):2738.