急性腦卒中并發神經源性肺水腫的急救與護理

趙曉雯

神經源性肺水腫是繼發于各種中樞神經系統損傷所致的突發性顱內壓增高而引起的急性肺水腫，而無原發性心、肺、腎等疾病。其特點是起病急、發展快、早期出現呼吸困難，伴有大量血性泡沫痰，兩肺濕啰音及血壓升高。病程進展迅速，治療困難，病死率高。我院神經內科自2006年10月至2011年5月共收治急重癥腦血管病并發神經源性肺水腫患者19例，并對其進行積極的救治，現將其臨床急救及護理措施報告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 本組男13例，女6例，年齡43～67歲，平均年齡55歲。其中腦出血10例，大面積腦梗死4例，蛛網膜下腔出血5例，全部病例均經CT和MRI確診。

1.2 診斷依據 ①已確診為急性腦卒中。②無原發性心、肺、腎疾病。③突發呼吸困難，出現三凹征及咳粉紅色泡沫樣痰，咳嗽，發紺。④血壓多升高。⑤雙肺廣泛性濕啰音或哮鳴音。⑥胸部X線片示肺紋理增多、增粗、模糊，典型蝴蝶狀和肺內斑片狀陰影。⑦血氣分析存在不同程度PO2降低，PCO2升高。⑧排除過量、過速輸液導致左心衰。19例均急性起病，原發病表現為顱高壓、肢體癱瘓、腦膜刺激征等，有不同程度的意識障礙。主要表現為突然發生的呼吸困難，呼吸頻率大于35次/min，可伴有三凹癥，均有紫紺，以顏面、口唇及甲床紫紺者多見。早期出現血壓升高多數高于180/120 mm Hg，晚期則血壓降低;咳白色或粉紅色泡沫樣痰，雙肺可聞其大量水泡音或哮鳴音，血氣分析結果:PaO2＜60 mm Hg，PaCO2＞ 45 mm Hg。

2 急救護理措施

2.1 體位 立即抬高床頭30°，頭頸部不要扭曲，使腦靜脈回流通暢和促進腦脊液循環，同時可增加功能殘氣量，改善氧合作用，緩慢翻身，翻身時及翻身后，患都的頸部處于中線中立位，以維持靜脈回流，進而降低顱內壓［1］，但禁忌屈胯超過90°，因其可增加胸腹腔內壓力，阻礙靜脈回流。

2.2 保持呼吸道通暢 及時清除口鼻內分泌物及嘔吐物，盡早氣管切開，及時吸痰，吸痰時動作要輕柔，減少對呼吸道黏膜的損傷，一次吸痰時間不超過15 s，痰多時不宜一次吸凈，應吸氧與吸痰交替進行，間隔時間3～5 min以上，生理鹽水50 ml加沐舒坦30 mg霧化吸入2次/d，以稀釋痰液做好氣管切開的護理。

2.3 吸氧 立即高流量面罩吸氧，加30～50%酒精濕化，以降低肺泡內泡沫的表面張力。使痰液易于咳出，有利于氣體進入肺泡內進行交換。上述處理后如PaO2仍小于60 mm Hg，使用呼吸機呼吸末正壓通氣模式給氧。治療過程中監測血氣，避免長時間高濃度給氧引起氧中毒，加重肺水腫。因肺水腫的低氧血癥和高碳酸血癥使腦血管擴張，加重顱內高壓，形成肺水腫→腦水腫→肺水腫的惡性循環［2］。

2.4 降低顱內壓及病因治療 立即建立靜脈通路，20%甘露醇250mml，每6 h一次，呋塞米20 mg與甘露醇交替應用，使顱內壓迅速下降，地塞米松10 mg/d～15 mg/d靜脈輸注以降低毛細血管的通透性，輔助治療腦水腫和肺水腫;心動過速者靜脈注射西地蘭0.2 mg～0.4 mg，增強心肌收縮力;酚妥拉明10 mg靜脈滴注以擴張血管，改善微循環，降低肺循環負荷;積極預防和治療并發癥:包括肺部感染、中樞性高熱、循環衰竭、應激性潰瘍、水電解質失衡等，嚴格控制輸液量及輸液速度。

2.5 嚴密觀察病情變化 全體患者均收住NCU病房，立即予以心電，血壓、血氧飽和度監護，嚴密觀察意識、瞳孔、生命體征、肢體活動、生理及病理反射等變化，嚴格記錄24 h出入量。及時抽血氣分析，觀察體內水、電解質及酸堿平衡紊亂情況，根據檢驗結果，及時糾正。若患者出現突發的不明原因的咳嗽，呼吸急促，心率增快，血壓升高，雙肺干濕性啰音，立即通知醫生并積極配合做好搶救工作。

2.6 飲食護理 采用早期管飼高蛋白、高熱量、高維生素、營養豐富易消化的流質食物。同時控制進水量及食鹽量。并做好鼻飼管道的護理。加強營養支持，提高機體的免疫力。

2.7 加強基礎護理 保持床單位整潔干燥平整無渣屑，同時做好口腔、會陰部護理，2次/d。協助患者定時翻身、拍背(每1～2 h1次)，拍背順序由下向上，由外向內，按摩受壓部位的皮膚，促進局部血液循環，防止并發癥。促使患者早日康復出院。

3 結果

19例中，6例肺水腫癥狀經治療在1～4 h內消退，13例死亡，其中8例直接死于肺水腫，5例死于腦疝或中樞性呼吸衰竭。

4 討論

急性腦血管病3～5%可并發肺水腫［3］。其發病機理可能有①顱內壓增高，致下丘腦功能紊亂;引起交感腎上腺素能神經興奮;兒茶酚胺大量釋放，使外周血管痙攣，導致周圍血液轉移至肺，肺血容量劇增，肺毛細血管內通透性升高而誘發肺水腫。②中樞神經系統損傷后，導致體內肺毛細血管液體靜壓增高，動-靜脈分流，加重左心負擔，出現左心衰加重肺部瘀血，③顱內高壓引起頻繁嘔吐，患者在昏迷狀態，誤吸酸性胃液，可使肺組織發生損傷，從而導致肺水腫的形成［4］。有文獻報導死亡率可達 52.6% ～ 86.7%［5］，本組病死率68.4%。神經源性肺水腫常在神經系統損傷后數分鐘發生，慢者可在數小時或數十小時發生，最長5～7 d發生。肺水腫的嚴重程度與原發病的輕重密切相關。臨床上多數患者處于昏迷狀態，缺乏有關呼吸困難的病史，而部分患者肺水腫程度不重，無泡沫血性痰表現。一旦發生搶救成功率很低，需要護理人員加強責任心，熟練掌握重癥腦血管疾病的相關知識。根據病情，隨時準備好搶救所需要的器械及藥品，隨時掌握各種儀器的性能及技術參數，以備急用。對神經源性肺水腫做到早發現、早診斷、早治療，以提高搶救成功率。

總之，神經源性肺水腫作為重癥腦血管病的一個嚴重并發癥，病死率高，搶救困難。臨床上一旦發生，應立即脫水降顱壓，保持呼吸道通暢，高流量吸氧，積極治療原發病，同時加強各種監護以及各科室合作，采取有效治療措施，降低病死率，提高搶救成功率。

［1］褚永麗，史浩燕.顱腦損傷致神經源性肺水腫的護理.醫學理論與實踐，2005，18(6):7.

［2］耿學芝，耿曉玲.重型顱腦損傷并發肺水腫的呼吸道護理.華北煤炭醫學院學報，2010，12(2):260-261.

［3］葉任高，陳裕盛，方敬愛.腎臟病診斷與治療及療效標準專題討論紀要.中國中西醫結合腎病雜志，2003，4(6):355-357.

［4］趙彩芳，朱建芳，陳毓敏.急性腦卒中后并發神經源性肺水腫搶救護理體會.現代中西醫結合雜志，2007，16(7):964-965.

［5］邱建東，游恒星，陳氧.顱腦損傷并發神經源性肺水腫治療體會.臨床和實驗醫學雜志，2006，5(7):916.