改良單孔對沖引流法治療慢性硬膜下血腫分析

梁峰 曹穎

慢性硬膜下血腫是指顱內出血血液積聚于硬腦膜下腔、傷后3周以上出現癥狀者，常見于老年人。血腫通常發生于額頂顳半球凸面。手術本身并不復雜，但各種并發癥如腦損傷、血腫復發，顱內積氣等并不少見。自2005年1月至2010年1月，我科采用改良單孔對沖引流法治療該病，取得滿意效果，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組患者共76例，其中男49例，平均(63.3±4.6)歲，女27例，年齡(64.8±3.9)歲。有明確外傷史者53例，單側血腫60例，雙側16例，血腫量約80～170 ml。有外傷史者病程為2個月～1年，平均5個月。意識清楚59例，嗜睡或昏睡9例，昏迷8例。頭痛伴嘔吐者63例，反應遲鈍，定向力差33例，不同程度偏癱者11例，癲癇6例。全部患者均行頭CT掃描，其中13例診斷困難者行頭部MRI掃描確診。

1.2 手術方法 于CT所示血腫最厚處，通常為頂結節位置，采用局麻加強化麻醉，頭皮切開約3 cm，乳突牽開器牽開頭皮暴露顱骨，鉆孔1枚并擴大直徑至約1.5 cm，以咬骨鉗或磨鉆將骨孔外板環狀磨除使內外板形成與顱骨平面夾角約為45°的斜面，骨蠟封閉板障，硬膜外放明膠海綿并懸吊后“十”字切開直徑約1 cm，多見暗紅色或黃色液體噴出，硬膜邊緣燒灼止血。取12號引流管二枚，與切緣平行相對插入骨孔至對側硬膜下，深入長度取決于CT所示血腫大小，引流管末端連接輸液裝置，以大量生理鹽水反復沖洗至引出液澄清，拔除引流管。以下為與其他方法不同之處:于切口中點兩側2 cm皮膚各戳一孔，分別從皮下引入12號引流管各一枚至骨孔，沿斜面緩慢深入對側血腫腔，同法沖洗。僅留一管為術后引流管，關顱，術畢。術后平臥位，每日2500～3000 ml生理鹽水靜脈點滴，不用脫水藥物，待引流量很少時(約3 d)拔管。

2 結果

本組全部患者均治愈出院，復查CT情況滿意。隨訪1～6年，無并發癥發生。

3 討論

慢性硬膜下血腫起病隱襲，無特異性臨床表現，老年人腦萎縮較重者可長期無癥狀，頭CT檢查可呈等密度而引起漏診。發生慢性硬膜下血腫者絕大多數有頭部外傷史，亦不排除部分患者因出現臨床癥狀距外傷時間較長，或年齡較大記憶力減退等因素而無法提供外傷史可能。普遍接受的發生機理是老年人腦組織在顱腔內活動度較大，外傷后容易撕裂自腦表面匯入上矢狀竇的橋靜脈而引起出血。但血腫不斷擴大的機理尚不明確，爭議頗多。目前多數研究證明，促使血腫不斷擴大，與患者腦萎縮、顱內壓降低、靜脈張力增高及凝血機制障礙有關。據電鏡觀察，血腫外側膜含有大量毛細血管網，其內皮細胞間的裂隙較大，基膜結構不清，具有異常的通透性，在內皮細胞間隙處，可見到紅細胞碎片、血漿蛋白和血小板，說明有漏血現象。人們研究發現，血腫外膜中尚有大量嗜酸性粒細胞浸潤，并在細胞分裂脫顆粒現象，這些顆粒基質內含有纖維蛋白溶解酶原，具有激活纖維蛋白溶解酶而促進纖維蛋白溶解，抑制血小板凝集，故而誘發慢性出血[1]。

慢性硬膜下血腫的手術方法主要為鉆孔或錐顱引流術，對于包膜較厚或混有固態凝血塊者適合骨瓣開顱血腫清除術。鉆孔引流術又包括傳統的雙孔引流法和目前常用的單孔引流法。慢性硬膜下血腫的手術方法雖然比較簡單，但術后血腫復發、腦損傷等問題亦不少見。

術后血腫復發的原因有:老年人腦萎縮膨起困難，血凝塊清除不全，術中損傷血管引起新的出血等。腦損傷發生的原因主要是插管時的手法或角度不適合所致，由于顱骨鉆孔不能過大，加上周圍器械及頭皮的阻擋，使得插管角度難以控制，而引流管相對于腦組織來說硬度較大，盲插時易將引流管誤入腦組織而引起腦損傷，輕者引起顱內出血，重者可損傷重要中樞而產生無法挽回的神經功能缺損。本文針對上述問題，尤其是令很多臨床醫生擔心的腦損傷問題，提出了改良單孔對沖引流法治療慢性硬膜下血腫，取得了滿意療效，分析如下:

通常的顱骨鉆孔直徑約為1.0 cm左右，而許多臨床醫生根據顱骨缺損直徑小于3 cm不會引起臨床癥狀的原則，將顱孔直徑擴大至接近3 cm，這樣雖然使硬膜下置管較為方便，卻使顱骨缺損的面積擴大，增加了患者腦部受外傷的風險。本文提出的雙管對沖法的優越性在于:不盲目擴大骨孔，而是將骨孔邊緣磨成斜面，同時在切口中點兩側皮膚戳孔，使與切緣垂直的硬膜下引流管從皮下引入，這樣就避免了因較厚的頭皮阻擋而影響進管的角度。而與切緣平行的兩管不受上述限制，只需掌握角度，手法輕柔即可。這樣，通過兩次對沖引流沖洗，使得血腫腔在四個方向均得到徹底清除，從而最大程度地減少了血腫殘留，也極大減少了腦損傷的風險，本組共76例患者，隨訪1～6年，無一例發生腦損傷等并發癥。

總之，慢性硬膜下血腫手術方法相對簡單，但術后存在諸如血腫復發、腦損傷等相當多的問題，本手術方法從實際情況出發，針對上述問題，提出了相應的改良措施，療效滿意，具備推廣價值。

[1]江基堯，高立達.繼發性顱腦損傷.王忠誠神經外科學.武漢:湖北科學技術出版社，2005:442-443.